涂英俊+周卓浩+沈宏江

【摘要】目的：比較關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中脛骨側(cè)進行單純固定與加強固定的臨床效果。方法：選擇擬接受ACL重建術(shù)的患者30例，隨機分為單純組和加強組，各15例。兩組均采用自體半腱肌和股薄肌重建前交叉韌帶，單純組僅采用可吸收界面螺釘固定脛骨端，加強組采用縫線柱樁加界面螺釘固定脛骨端。記錄兩組術(shù)前及術(shù)后3個月的膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分及KT-2000平移距離。結(jié)果：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分均升高，KT-2000平移距離均降低（P均<0.05）。單純組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分均低于加強組（P均<0.05），兩組術(shù)后Tegner評分及KT-2000平移距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)中脛骨側(cè)進行加強固定后患者的膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于單純固定。

【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶；單純固定；加強固定；膝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R686.5 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

每年膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷的發(fā)病率約為6‰[1]，患者ACL損傷后造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日久導(dǎo)致半月板損傷及退行性骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的日常生活及運動功能。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，是骨科常規(guī)手術(shù)之一[2]。但是目前脛骨側(cè)移植物固定方法較多，療效不一，對于脛骨側(cè)移植物固定方式的選擇仍存在爭議[3]。2010年10月～2014年10月，我們對比觀察了脛骨側(cè)移植物單純固定與加強固定治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇同期在我院接受ACL重建術(shù)的患者30例，男23例、女7例，年齡16～48歲，抽屜試驗、Lachman試驗均為陽性，術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（39.5±6.5）分?；颊呔鶠閱蝹?cè)單純性ACL損傷，均經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查確診。排除合并心腦血管疾病等無法耐受手術(shù)者，以及合并半月板、后交叉韌帶損傷等非單純性ACL損傷者。將30例患者隨機分為單純組和加強組，各15例。兩組性別、年齡具有可比性。

1.4 手術(shù)方法：患者取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉后膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路導(dǎo)入關(guān)節(jié)鏡，確認(rèn)為單純膝關(guān)節(jié)ACL斷裂。進入關(guān)節(jié)鏡器械，清理膝關(guān)節(jié)滑膜，顯露ACL殘端，將髁間窩外側(cè)壁清理干凈。自同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)作一斜切口，顯露鵝足腱，切斷并掀開縫匠肌腱膜，顯露半腱肌和股薄肌腱。游離后用取腱器分別將其取出，將取下的半腱肌腱、股薄肌腱編織后，折疊為四股，測量其周徑，套入帶襻鋼板備用。將ACL定位器定位于ACL脛骨解剖止點中心點的后方，后交叉韌帶前緣前方約7 mm[4]，打入導(dǎo)針，根據(jù)備用肌腱的直徑，選用適當(dāng)大小鉆頭建立脛骨隧道。將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，沿脛骨隧道打入導(dǎo)針行股骨側(cè)定位，左膝為1、2點半鐘方向，右膝為9、10點半鐘方向[5]，鉆穿股骨全層后測量骨道長度，根據(jù)備用肌腱直徑及鋼板襻長度擴大股骨隧道下半部。將備用韌帶穿過骨隧道，股骨端采用帶襻鋼板固定，拉緊尾端牽拉線，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次以調(diào)整植入韌帶張力[6]。單純組屈膝30°，拉緊脛骨側(cè)的牽引線，采用可吸收界面螺釘固定脛骨端。加強組屈膝30°，將縫線從脛骨端骨隧道穿出，在脛骨隧道旁開2 cm擰入一枚空心釘做樁，將縫線拉緊打結(jié)固定在做樁的空心釘上，將空心釘擰緊，在脛骨骨隧道上擰入可吸收界面螺釘。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后3個月以下指標(biāo)：①膝關(guān)節(jié)活動度；②Lysholm評分：總分100分，低于70分提示膝關(guān)節(jié)有重大疾患，需醫(yī)院就診；③IKDC評分：總分100分，評分越高說明膝關(guān)節(jié)主觀功能越好。④Tegner評分：總分10分，評分越高說明膝關(guān)節(jié)運動能力越強。⑤KT-2000平移距離（患健肢差值）：采用KT-2000膝關(guān)節(jié)測量儀（美國MEDmetric公司）。測試時膝關(guān)節(jié)屈曲30磅，雙足置于腳架平臺中段；將測試主機緊貼髕骨、脛骨前測固定。提拉手柄力設(shè)置為30磅，患健肢差值越大說明膝關(guān)節(jié)ACL越松弛，>21.5 mm表明ACL斷裂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分均升高，KT-2000平移距離均降低（P均<0.05）。單純組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分均低于加強組（P均<0.05），兩組術(shù)后Tegner評分及KT-2000平移距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL具有控制脛骨旋轉(zhuǎn)、防止膝關(guān)節(jié)過伸、限制脛骨向前移動和維持股骨與脛骨穩(wěn)定的作用，在功能上類似于自行車的“前剎車”功能[7]。ACL損傷后較難完成自身修復(fù)，若不及時處理，患者將產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)繼而引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。目前關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是治療ACL損傷的共識及主流方案之一，但術(shù)中移植物的固定方式一直有較多選擇和爭議，沒有任何一種固定方式可以替代其他固定方式成為移植物固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

移植物的固定是ACL重建中最重要的環(huán)節(jié)，良好的固定可以滿足患者術(shù)后早期活動、肌肉鍛煉及負重的需求[9]。ACL重建股骨端固定包括懸吊于帶襻鋼板或螺釘上的關(guān)節(jié)外固定方式，擠壓螺釘或橫穿釘?shù)冉淼拦潭ǚ绞?。帶襻鋼板是目前公認(rèn)的經(jīng)典的ACL重建股骨側(cè)固定方法，可提供較穩(wěn)定的固定，其固定強度最高位1 086 N[10]。相較于股骨端，脛骨端固定一直是ACL重建技術(shù)的薄弱點。股骨端固定方式可分為直接固定和間接固定兩種方法，直接固定器械包括界面螺釘、門形釘、墊圈和橫穿釘?shù)?，間接固定器械包括聚酯編織帶、鈦紐扣和縫線柱樁固定等[11]。界面螺釘有鈦合金螺釘和可吸收螺釘兩種，鈦合金螺釘有很好的固定能力，但術(shù)后可能發(fā)生切割肌腱、術(shù)后不能行MRI檢查判定結(jié)果、骨隧道擴大等。本研究選擇可吸收界面螺釘進行固定，對所固定肌腱切割作用小而固定強度與鈦合金界面螺釘相差無幾[12]。endprint

本研究中加強組是采用縫線柱樁固定加界面螺釘固定的加強方式，首先將韌帶牽引線拉出固定于皮質(zhì)骨螺釘上，可使韌帶在骨道內(nèi)的長度不受限制，最大程度將韌帶與骨道接觸，有助于促進肌腱-骨愈合；同時加上界面螺釘在肌腱長度最大化的情況下將肌腱固定，可進一步加強固定強度，有利于早期功能鍛煉[13]。膝關(guān)節(jié)活動度是韌帶重建術(shù)后最基本的要求[14]；Lysholm評分是評價膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評分[15]；IKDC評分是目前國際上公認(rèn)的，對于韌帶損傷尤其是ACL損傷、缺損評估有較高的可靠性、有效性和敏感性的評分體系，其主觀性較強，沒有針對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評價內(nèi)容，具有一定的局限性；Tegner評分是針對膝關(guān)節(jié)運動水平的評分；KT2000/KT1000是一種判定膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性的關(guān)節(jié)測量儀，通過測量脛骨股骨間的移動距離來量化膝關(guān)節(jié)的松弛程度。本研究中，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分均升高，KT-2000平移距離均降低，說明關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)中采用兩種固定方式均可改善患者額的膝關(guān)節(jié)功能。但是，單純組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分均低于加強組，兩組術(shù)后Tegner評分及KT-2000平移距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組術(shù)后可獲得相似的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但是加強組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相對較好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)中采用脛骨側(cè)加強固定后患者的膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于單純固定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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