陳海濤

（浙江省腫瘤醫(yī)院物理室 浙江 杭州 310022）

臨床上在對(duì)腫瘤進(jìn)行放射治療，一個(gè)最基本的原則就是要盡量少的損傷周圍正常組織，這也是取得良好治療效果的重要前提。因此，要求醫(yī)生在放射治療過(guò)程中嚴(yán)格把握好放射劑量，并且以正確的方式投射到患者體內(nèi)正確的位置，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)操作以及患者的配合均有較高的要求。自上個(gè)世紀(jì)90年代以來(lái)，放射物理技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)均得到了十分迅速的發(fā)展，促進(jìn)了放射治療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）以及螺旋斷層放療（tomotherapy）等先進(jìn)放射治療技術(shù)如雨后春筍一樣興起、發(fā)展，在很大程度上提高了腫瘤靶區(qū)的物理適形度，使得腫瘤的治療效率大幅提升，造福了廣大患者[1]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腫瘤的放射治療仍然存在諸多亟待解決的問(wèn)題，仍然需要廣大醫(yī)學(xué)專家不斷探索和努力，比如對(duì)患者治療過(guò)程中的位置和劑量準(zhǔn)確性缺乏實(shí)時(shí)驗(yàn)證工具，對(duì)以定位CT圖像為基礎(chǔ)的靶區(qū)勾畫存在不確定性以及對(duì)放射治療反應(yīng)及預(yù)后缺乏評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)工具等。

1.腫瘤放射治療臨床進(jìn)展

1.1 放療的劑量峰值有所提升

隨著放射技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤的放射治療只要給予足夠的放射劑量，一般來(lái)說(shuō)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的有效控制。但是，在實(shí)際臨床實(shí)踐操作中難以達(dá)到這一效果，最主要的因素來(lái)自于收到周圍正常組織的干擾，腫瘤周圍的正常組織對(duì)放射劑量有一個(gè)耐受值，故不可能一味提高放療劑量。近年來(lái)，隨著三維適形放療的推廣與普及，使腫瘤獲得局部高劑量而周圍的正常組織獲得較低劑量照射已經(jīng)成為了現(xiàn)實(shí)。以宮頸癌為例，以前對(duì)宮頸癌進(jìn)行放療，外照射劑量通常不會(huì)超過(guò)6000cGy，其原因在于小腸和大腸的劑量會(huì)有一定的限制，限制分別為5000和6000cGy，治療過(guò)程中如果照射量過(guò)大，極其容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸道潰瘍、出血或者穿孔等不良反應(yīng)，不利于患者健康[2]。但是，如果采用三維適形放療，則能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤照射量達(dá)到7000cGy以上，而周圍正常組織的劑量可以控制在5000cGy以內(nèi)，甚至控制在更低范圍內(nèi)，通過(guò)這種手段可以實(shí)現(xiàn)提高局部控制率，同時(shí)降低周圍正常組織損傷的效果。

1.2 放療的適應(yīng)癥范圍不斷拓寬

隨著放療設(shè)備的不斷進(jìn)步，臨床上腫瘤的放療范圍也隨之?dāng)U大。從實(shí)踐來(lái)看，是可以實(shí)現(xiàn)對(duì)人體的全身放療（主要是實(shí)體瘤）。多年以前，乳腺癌保乳術(shù)后放療，以及直腸癌術(shù)前放療逐漸引起業(yè)內(nèi)專家重視，但是對(duì)胰腺癌、肝癌以及胃癌等的放療作用很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)被忽視，大多數(shù)局限于姑息治療，但是近些年這些癌癥采用放療技術(shù)進(jìn)行治療已非常普遍。已經(jīng)有研究證實(shí)，采用立體定向放療治療胰腺癌，患者的遠(yuǎn)期生存率較高，1年生存率可達(dá)60%，2年生存率也有30%以上，生存率顯著高于以往的30%和10%[3]。除此之外，以往對(duì)胃癌進(jìn)行治療時(shí)由于胃部腫瘤的體積比較較大，加之照射野形狀并不十分規(guī)整，以及胃周圍的器官對(duì)放射線的耐受性較差，如肝臟、腎臟等器官，導(dǎo)致胃癌的放射治療一直未引起足夠的重視。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、放射設(shè)備的更新?lián)Q，放射治療應(yīng)用于胃癌治療其效果已經(jīng)被廣大醫(yī)患認(rèn)可。另外，對(duì)于胃癌患者而言，圖像引導(dǎo)放療和旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)也開(kāi)始大量應(yīng)用于臨床，不僅可使靶區(qū)劑量高度適形，同時(shí)能夠有效避免周圍高危臟器免受高劑量照射，有利于胃癌患者治療[4]。目前階段，雖然只有少數(shù)情況下對(duì)胃癌進(jìn)行單獨(dú)的放射治療，但在胃癌的綜合治療中，放射治療作為胃癌術(shù)前、術(shù)后或術(shù)中的輔助治療，已得到廣泛應(yīng)用及較高的認(rèn)可。但不得不承認(rèn)的是，胃癌術(shù)后的輔助放療一直存在較大的爭(zhēng)議，有研究顯示，胃癌術(shù)后單純放療對(duì)于提高患者五年生存率無(wú)明顯效果，但有助于降低局部復(fù)發(fā)率。因此，胃癌的放療治療還有待進(jìn)一步研究和探索。

1.3 放療地位有所提升

治療腫瘤臨床上仍然以手術(shù)治療、放射治療以及化療三種主要手段。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，大約有超過(guò)四成的惡性腫瘤患者經(jīng)過(guò)治療是可以康復(fù)的，而手術(shù)治療貢獻(xiàn)大約為22%，放射治療貢獻(xiàn)大約為18%，化療約占到5%，但近年來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療作用呈現(xiàn)減弱趨勢(shì)，放化療作用呈現(xiàn)出加強(qiáng)趨勢(shì)[5]。以乳腺癌為例，目前保乳手術(shù)中提倡的“小手術(shù)，大放療”已成為一種趨勢(shì)。又如早期非小細(xì)胞肺癌，以往的臨床治療采用外科手術(shù)治療是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)顯示患者在手術(shù)治療后5年生存率大約為50%～70%[6]。但隨著立體定向放射治療技術(shù)逐漸推廣和應(yīng)用，采用高劑量放療，所取得臨床治療效果與手術(shù)治療效果不相上下，且造成的創(chuàng)傷更小。目前，醫(yī)學(xué)專家已普遍達(dá)成共識(shí)，對(duì)于心肺功能等其他原因不能耐受手術(shù)治療的早期肺癌患者，應(yīng)該首選立體定向放射治療。相信隨著射波刀、速光刀、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)等各項(xiàng)技術(shù)日趨發(fā)展成熟，放射治療還會(huì)在早期肺癌的治療發(fā)揮更加重要的作用。

2.展望

腫瘤的放射治療，從無(wú)到有，從單一到多樣，至今已經(jīng)經(jīng)歷了100多年的發(fā)展歷程，隨著時(shí)間的推移，放射治療無(wú)論是技術(shù)還是硬件設(shè)施設(shè)備，可以說(shuō)一路走來(lái)實(shí)現(xiàn)的巨大的飛躍，并且將越來(lái)越完善和先進(jìn)。但是，如何解決腫瘤內(nèi)部乏氧細(xì)胞及靜止細(xì)胞，以及如何讓靶區(qū)內(nèi)劑量分布更加合理，更符合生物靶區(qū)要求，以及怎樣才能最大限度減少正常組織的不良反應(yīng)，都是接下來(lái)值得進(jìn)一步探討和思索的問(wèn)題。相信，隨著技術(shù)的日新月異和醫(yī)學(xué)模式的創(chuàng)新，功能性顯影如PET-CT等以及分子顯像等的發(fā)展、高能重粒子（快中子、質(zhì)子及負(fù)π介子）治療的深入開(kāi)展和基因藥物的臨床推廣使用，將會(huì)讓放射治療更上一個(gè)臺(tái)階，使治療更加準(zhǔn)確和安全。最終提高患者生存率和生存質(zhì)量！