韓萌 常紅兵 楊慶琳 李云超

（1德宏州人民醫(yī)院腎內(nèi)科 云南 芒市 678400）

（2德宏州中醫(yī)院普外腫瘤 云南 芒市 678400）

難治性原發(fā)性腎病綜合征（RNS）是由多種病因引起的一組臨床癥候群。此病臨床表現(xiàn)為高度水腫大量蛋白尿(尿蛋白在每日3.5g以上)血漿白蛋白降低(30g/L以下)常伴有高血脂和高凝狀態(tài)或出現(xiàn)腎功能異常[1]。RNS也可導(dǎo)致血液凝血(血栓栓塞)、感染急性腎損傷可能會(huì)危及生命。緩解癥狀、避免并發(fā)癥和延長(zhǎng)壽命是治療RNS的目的。因此尋求高效低副作用的藥物用于RNS患者的臨床治療顯得尤為迫切。近年來(lái)西醫(yī)、中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合治療的治療手段用于RNS的臨床治療并取得顯著地療效。本文就原發(fā)性腎病綜合征的診療現(xiàn)狀做一綜述。

1.RNS西醫(yī)治療

糖皮質(zhì)激素（GC）對(duì)免疫反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)都有抑制作用，能抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和阻斷溶解免疫活性細(xì)胞的分化；其特點(diǎn)為廣泛的非特異性的免疫抑制劑，也是治療RNS的最常用的免疫抑制劑[2]。高劑量靜脈GC脈沖療法在治療RNS方面也取得了成功，尤其是在原發(fā)性的兒童患者治療中。據(jù)報(bào)道這種GC脈沖療法是相當(dāng)有效和安全的，其累積毒性比在較低劑量下持續(xù)口服治療更少[3-4]。環(huán)孢素是一種霉菌生成的脂溶性環(huán)狀十一肽化合物，它可選擇地作用于T淋巴細(xì)胞活化初期。環(huán)孢素不同于其他的細(xì)胞毒類藥物，它僅抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫而不顯著影響機(jī)體的防御能力。在2009年至2010年期間日本腎病學(xué)家對(duì)56家醫(yī)院的380名RNS患者免疫抑制藥物使用情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在日本環(huán)孢素是治療原發(fā)性腎病綜合癥的一線藥物。

他克莫司是具有高度免疫抑制的藥物，能抑制產(chǎn)生主要移植排斥作用的細(xì)胞毒性淋巴球的生成。本藥也抑制T細(xì)胞的活化作用，同時(shí)會(huì)抑制白介素-2、白介素-3及γ-干擾素等淋巴因子的生成與白介素-2受體的表達(dá)。在解放軍腎臟研究所進(jìn)行的一項(xiàng)觀察性研究中發(fā)現(xiàn)他克莫司與環(huán)孢素相比副作用顯著降低[5]。環(huán)磷酰胺作為免疫抑制劑用于各種自身免疫性疾病如嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、兒童腎病綜合征等。也用于器官移植時(shí)抗排斥反應(yīng)，通常與潑尼松、抗淋巴細(xì)胞球蛋白合用。其臨床應(yīng)用包括口服50～100毫克/次2～3次/日一療程總量10～15g。靜注輸注為0.2克/次每日或隔日1次；或0.6～0.8克/次每周1次一個(gè)療程總量8～10g[6]。孟哲[7]給于對(duì)照組常規(guī)治療研究組采用霉酚酸酯治療，觀察兩組治療后的療效、不良反應(yīng)以及腎功能變化情況。經(jīng)治療后研究組患者的尿蛋白以及血清蛋白定量變化明顯優(yōu)于對(duì)照組且研究組患者的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.RNS中醫(yī)治療

中醫(yī)治療RNS可以較好的緩解或消除RNS患者的癥狀和體征[8]，提高機(jī)體的自身免疫力部分中藥更具有消除蛋白尿、替代激素等藥物的作用從而提高RNS的臨床治療效果。

王剛[9]等將116例腎病綜合癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予常規(guī)激素治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑及黃葵膠囊，兩組均3個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后觀察其臨床療效及中醫(yī)癥狀積分、24h尿蛋定量(Upro)、血漿白蛋白(Alb)、血脂(TC、TG)、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果得到治療組在改善臨床癥狀，降低尿蛋白，提高血漿白蛋白及降低血脂方面療效均優(yōu)于對(duì)照組，且可明顯改善中醫(yī)癥狀積分，減少激素副作用。賴文麗[10]等探討黃芪當(dāng)歸合劑在RNS治療中的療效。分別采用常規(guī)療法加黃芪當(dāng)歸煎服和單純常規(guī)治療，觀察兩組病人治療前和治療4周后24小時(shí)尿蛋白、血清白蛋白、血清膽固醇、尿β2微球蛋白含量的變化。結(jié)果顯示治療組較對(duì)照組血清白蛋白明顯上升，血清膽固醇和尿β2微球蛋白明顯下降。

張文華[11]選擇鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的RNS膜性腎病患者41例作為觀察對(duì)象隨機(jī)分成兩組對(duì)照組20例實(shí)施西醫(yī)治療實(shí)驗(yàn)組21例實(shí)施中醫(yī)治療觀察指標(biāo)效果。兩組RNS膜性腎病患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率、癥狀緩解率及顯效率存在顯著差異。針對(duì)RNS膜性腎病患者實(shí)施中醫(yī)治療的效果較好促進(jìn)患者預(yù)后。Chen[12]等研究雷公藤作為一種免疫抑制藥物對(duì)RNS患者的作用。研究中涉及630名中國(guó)患者，其中293名患者報(bào)告說(shuō)當(dāng)使用雷公藤提取物時(shí)有顯著增加的患者達(dá)到完整或完全或部分緩解而不增加不良事件。在223例患者中雷公藤提取物與強(qiáng)的松相比完全、部分或完全或部分緩解沒(méi)有顯著差異。在114例中與環(huán)磷酰胺相比雷公藤提取物在完成、部分或完全或部分緩解方面也沒(méi)有顯著差異；并且雷公藤提取物顯著改善了腎功能(降低血清肌酐)。與強(qiáng)的松相比雷公藤提取物會(huì)降低精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

3.RNS中西醫(yī)結(jié)合治療

RNS屬于中醫(yī)水腫范疇，中醫(yī)藥在治療該病方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)近些年的研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療在提高臨床療效、減輕或避免激素的不良反應(yīng)、保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能、減少或避免復(fù)發(fā)等方面均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[13]。

周柏林[14]把小兒RNS患者64例隨機(jī)分為兩組采用純西醫(yī)治療患兒32例為對(duì)照組采用中西醫(yī)結(jié)合治療患兒32例為觀察組，治療6個(gè)月后比較兩組患者的臨床指標(biāo)。結(jié)果顯示觀察組水腫消退時(shí)間和尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間均明顯小于對(duì)照組觀察組，近期臨床療效總有效率和遠(yuǎn)期臨床療效總有效率均明顯高于對(duì)照組。劉艷芳[15]等隨機(jī)抽取108例原發(fā)性腎病綜合癥患者作為研究對(duì)象按不同的治療方法將接受常規(guī)西醫(yī)治療的54例患者作為對(duì)照組將接受中西醫(yī)結(jié)合治療的54例患者作為觀察組治療4周后對(duì)兩組患者的臨床效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療有效率為96.30%(52/54)對(duì)照組治療有效率為79.63%(43/54))。

陳朝霞[16]將門診確診的小兒RNS患者64例隨即分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)診療方法采用激素口服治療必要時(shí)加用免疫抑制劑治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療根據(jù)激素沖擊激素減量激素維持3個(gè)階段分階段辨證施治輔以中醫(yī)治療觀察兩組臨床療效。結(jié)果提示治療組總緩解率、1年復(fù)發(fā)率、2年復(fù)發(fā)率均比對(duì)照組有明顯改善，治療組血檢測(cè)指標(biāo)變化與治療前比較有顯著性差異與對(duì)照組比較有顯著性差異。丁昕宇[17]選擇38例成人RNS合并急性腎損傷（AKI）的患者隨機(jī)選擇同期診治的30例未合并AKI的RNS患者納入對(duì)照組比較兩組患者臨床資料的差異；同時(shí)將38例RNS合并AKI的患者隨機(jī)分為治療組及常規(guī)組每組19例常規(guī)組患者予糖皮質(zhì)激素、抗凝等對(duì)癥支持治療治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥口服及灌腸治療比較兩組患者治療前后腎功能等指標(biāo)的變化。合并AKI的RNS患者尿蛋白定量高于對(duì)照組感染的比例也高于對(duì)照組治療組患者治療后血肌酐、尿素氮水平、常規(guī)組治療后血肌酐、尿素氮水平均較治療前明顯下降但治療組明顯低于常規(guī)組兩組患者血白蛋白均明顯上升且治療組高于常規(guī)組。潘劉英[18]將120例RNS患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組單純西醫(yī)治療，常規(guī)強(qiáng)的松、抗凝、降脂、保護(hù)胃黏膜、應(yīng)用ACEI制劑等；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加中藥治療。治療4周后觀察組顯效46.7%、有效為36.7%、無(wú)效為16.7%，對(duì)照組分別為33.3%、38.3%、28.3%，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

4.結(jié)語(yǔ)

單純西醫(yī)治療有肯定的臨床效果給予原發(fā)性腎病綜合癥患者免疫抑制劑治療的效果較為確切能夠有效改善患者的尿蛋白以及血清蛋白功能抑制不良反應(yīng)發(fā)生率。而中醫(yī)能夠?qū)Σ捎梦麽t(yī)治療后造成的毒副作用進(jìn)行抵抗和消解特別是在減少西藥減之后的反跳現(xiàn)象和并發(fā)癥。

中西醫(yī)結(jié)合治療RNS臨床療效顯著中西醫(yī)結(jié)合治療有調(diào)理陰陽(yáng)平衡、保護(hù)腎功能、提高機(jī)體對(duì)激素敏感性及增強(qiáng)激素療效等作用能最大限度的發(fā)揮西藥的治療作用同時(shí)又減輕和降低西藥的毒副作用縮短療程防止復(fù)發(fā)是一種較為理想的治療方法。我們相信未來(lái)將會(huì)有更多更新的治療手段應(yīng)用于臨床讓更多RNS患者受益。