文/何裕民

上一期，我們討論了生命倫理之有利原則，認(rèn)為它缺頭掐尾，常引起混亂與爭(zhēng)執(zhí)，需重新檢討。我們進(jìn)一步認(rèn)為：自然觀是基礎(chǔ)，價(jià)值觀是自然觀之延伸，倫理則受制于前兩者，遂自然觀、價(jià)值觀、倫理原則三者形成完整的認(rèn)知行為鏈。倫理的有利原則等常受到背后價(jià)值尺度之掣肘1。

因此，針對(duì)倫理的有利原則，需追問(wèn)其背后的價(jià)值尺度是唯一的嗎？

很顯然，答案是否定的！就像國(guó)際政治倫理領(lǐng)域，西方奉行一套源自基督精神的價(jià)值尺度：我對(duì)你錯(cuò)，有我沒(méi)你；我須輸出我的，改變（推翻/替代）你的；基此的所有行為（包括你死我活的戰(zhàn)爭(zhēng)）對(duì)他們來(lái)說(shuō)都是“有利”的。因此，我們看到了世界史上絕大多數(shù)時(shí)間是混亂或爭(zhēng)訟紛起，并無(wú)寧日！而中國(guó)則信奉天下“一氣牽系”“天下大同”，你我應(yīng)共生共存共贏，故遂有“人類命運(yùn)共同體”之倡導(dǎo)。這，適成一種對(duì)照。簡(jiǎn)言之，前者可概括為“一神教”的“干涉主義”后者可表述為帶有自然主義傾向的“協(xié)調(diào)/適應(yīng)”。也許，促進(jìn)世界快速更替及變遷，包括弱肉強(qiáng)食，與資本主義同源的新教倫理功不可沒(méi)，因此，三五百年間前者所向披靡，橫掃一切，成為當(dāng)今世界的絕對(duì)主導(dǎo)。但在很多情況下，后一種認(rèn)知行為鏈也有意義，且似乎更契合當(dāng)下多數(shù)人利益，有益于整個(gè)世界進(jìn)步。

WHO官員：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是干涉主義”

以威廉（S.William）和馬塞利斯（M.Masellis）領(lǐng)銜的一批前世界衛(wèi)生組織（WHO）官員薈萃了WHO的相關(guān)文獻(xiàn)及歷史資料，推出頗有影響的《人道醫(yī)學(xué)：理念與實(shí)踐》（Concepts and Practice of Humanitarian Medicine）一書(shū)，明確指出：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是干涉主義”2，它基于科學(xué)主義和生命科學(xué)之進(jìn)展；且與美國(guó)醫(yī)學(xué)的尷尬現(xiàn)狀密切相關(guān)。無(wú)疑，這一定義是中性且中肯、可以認(rèn)同的。人們常說(shuō)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療的核心套路是征服（抗）和替代——戰(zhàn)爭(zhēng)模式。這是干涉主義的同義詞。如就治療對(duì)策而言：抗感染（抗菌、抗病毒）、抗癌、抗高血壓、抗高血糖、抗高血脂、抗抑郁、抗焦慮等等，都體現(xiàn)了“抗”；而手術(shù)切除、器官移植、激素替代等則折射著“替代”?！度说泪t(yī)學(xué)》則明確主張“對(duì)于疾?。ㄖ饕嘎。?，要養(yǎng)成兩個(gè)習(xí)慣：幫助或至少不傷害”2，雖委婉卻清晰地表明并不完全贊同僅以對(duì)抗和替代為唯一宗旨的臨床價(jià)值取向及倫理決策。我們?cè)谏弦黄谥兴信e的諸如性質(zhì)/或后果未明時(shí)，不妨先行觀察；利弊難辨時(shí)，緩行激進(jìn)措施；力爭(zhēng)“以平為期”地活著等，雖非積極的“干涉”，后果卻是頗“有益”于患者的1，體現(xiàn)出與“幫助或至少不傷害”相吻合的旨趣。

因此，值得就其背后的認(rèn)知行為價(jià)值鏈作出深層次分析比較。

“無(wú)為而治”“以平為期”背后的價(jià)值系統(tǒng)及重視本然的自然觀

筆者之所以提出此類頗為沉重而高深話題，是認(rèn)為在今天人們習(xí)以為常的認(rèn)知行為鏈外，還存在著其他值得重視的價(jià)值尺度，需謙卑地理解領(lǐng)會(huì)，吸取其精華，為今人所用。如此，才不至于倫理“塌陷”而醫(yī)療行為廣遭詬病——治療越是積極有為而高科技，越遭人抵制或反感！

筆者前文所列舉的案例，其實(shí)都是在傳統(tǒng)文化價(jià)值指引下，遵中國(guó)及中醫(yī)學(xué)的“無(wú)為而治”“以平為期”等原則實(shí)施的。也許，上述有些療效的獲得具有某種偶然性，但更多的歷史事實(shí)及他者臨床案例都提示：“無(wú)為而治”“以平為期”原則具有普適性。它表明“幫助或至少不傷害”很多情況下是可以實(shí)現(xiàn)的。

至少，這套雖非主流，卻意義同樣非凡的認(rèn)知行為鏈，在很多復(fù)雜性（諸如癌癥等）慢病領(lǐng)域，甚至可上升為主導(dǎo)性認(rèn)知，以改善當(dāng)今不見(jiàn)得最佳的臨床應(yīng)對(duì)行為；且其價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出純醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，遠(yuǎn)涉其他諸多（甚至包括國(guó)際政治、經(jīng)濟(jì)、人文交流等）領(lǐng)域，需好生重視。

背后因素：兩種不同自然觀之掣肘

筆者欣賞哲學(xué)家、北京大學(xué)樓宇烈教授的一種解釋：他用一個(gè)中性詞——“科學(xué)合理”3，來(lái)概括“科學(xué)至上”及干涉主義思潮。認(rèn)為存在兩種基本的自然觀（他稱其為看待世界的“類型”問(wèn)題）：一種是現(xiàn)代主流的“科學(xué)合理”——深入還原研究后，揭秘自然，發(fā)現(xiàn)結(jié)論，然后按圖索驥，去掌控、改造、干涉（且常美其名曰“優(yōu)化”）自然，“改變事物的本來(lái)面貌”3。這是對(duì)現(xiàn)代科技（含生命科學(xué)及醫(yī)療）的經(jīng)典概括。君不見(jiàn)：凡癌細(xì)胞都會(huì)瘋長(zhǎng)，化/放療等可殺滅癌細(xì)胞，故有利原則驅(qū)使下，狂轟濫炸（不斷地化/放療）就是“有利”的，需努力實(shí)施。筆者甚遇經(jīng)歷132次化療奄奄一息的乳腺癌患者，醫(yī)師還準(zhǔn)備再做一次，結(jié)果沒(méi)等到化療猝死了。至于經(jīng)歷過(guò)60-70次化療的卵巢癌患者不計(jì)其數(shù)，幾無(wú)例外地都死于化療！她們活著就為了化療？但這絕對(duì)是“有利”的?。?/p>

其實(shí)，驗(yàn)之臨床，人們高舉科技大旗，在有利原則驅(qū)策下，動(dòng)不動(dòng)就是戰(zhàn)爭(zhēng)（各種各樣“對(duì)抗”）或替代模式。以至于人們一想到現(xiàn)代醫(yī)院及治病，第一反應(yīng)就是手術(shù)（或形形色色微創(chuàng)）及吃藥！高科技的確提供了各種精巧的人工替代品及層出不窮的微創(chuàng)技術(shù)。而今患者的要求也已遞減為盡可能微創(chuàng)做干凈些，創(chuàng)傷小一些，藥物毒性少一點(diǎn)；卻不再思考/討論需要不需要，結(jié)果有益與否！正是科學(xué)合理模式主導(dǎo)下的“有利”倫理觀促使手術(shù)、微創(chuàng)、藥物等泛濫，加劇了美國(guó)醫(yī)學(xué)高投入、低產(chǎn)出、差效果之尷尬；也使得中國(guó)一年幾十萬(wàn)人心臟裝支架，且須終生服用抗凝療法；理智的心臟病權(quán)威卻認(rèn)定其中2/3是不必要的！

在分析“科學(xué)合理”的同時(shí)，樓宇烈歸納出另一類型，稱“自然合理”3，并認(rèn)為中國(guó)傳統(tǒng)學(xué)術(shù)就講“自然合理”。其宗旨是“按照這個(gè)事物本來(lái)面貌因勢(shì)利導(dǎo)，要適合、符合這個(gè)事物本來(lái)發(fā)展的途徑、趨勢(shì)”。中醫(yī)學(xué)可以說(shuō)是講“自然合理”之典型。按它的說(shuō)法，講“自然合理”一定是整體聯(lián)系性思維。因?yàn)楸救皇澜缭揪汀盎斐梢惑w，相互不可分割?；耍嗅t(yī)學(xué)才形成了生命體完整的認(rèn)識(shí)，偏好于天人合一；它雖細(xì)節(jié)模糊，卻總體接近事物之‘本然’”。而“科學(xué)合理”講究局部清晰、準(zhǔn)確、精致，可定量化、數(shù)學(xué)化表達(dá)3。但總體常失真，因?yàn)楣畔ＥD賢哲就已認(rèn)識(shí)到“自然喜歡躲藏起來(lái)”。其實(shí)，所有的科學(xué)知識(shí)，都是經(jīng)過(guò)人腦等的加工提煉而成。說(shuō)到底，畢竟只是一種提取或“折射”。有時(shí)“對(duì)事物的局部認(rèn)識(shí)越清楚，而對(duì)全貌反而更不清晰，反而更不接近它的本來(lái)面貌”3，這就是樓宇烈的分析解說(shuō)。

很顯然，正是“科學(xué)合理”與“自然合理”不同的自然觀，造就倫理“有利”原則導(dǎo)向截然不同的臨床對(duì)策。因?yàn)橹蛔鸪缈茖W(xué)，自認(rèn)為人類至少已揭示奧秘，發(fā)現(xiàn)真理（哪怕只是部分的，也比混沌好），故人類已可掌控及改造自然，進(jìn)行人為干涉，重塑本然（只是程度不等）。所以，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)鼓Ｊ绞⑿?。舉個(gè)經(jīng)典例證：筆者一位高層病友，其高齡同行中有人每天服用65種藥，共84片！都是高干的保健醫(yī)師開(kāi)的，都很重要！該病友不無(wú)揶揄地說(shuō)：他根本無(wú)需吃飯了！

生命科學(xué)認(rèn)知之人類極限

深入分析可見(jiàn)，兩種不同（自然觀）類型，自有著多方面深層次差異。如各自遵奉截然不同之操控力量。就“科學(xué)合理”言，培根的“知識(shí)就是力量”典型地刻畫(huà)出信奉者心目中科學(xué)魅力之神圣：堅(jiān)信一旦徹底揭秘自然，人類將擁有無(wú)限能力：可按人意愿地干涉本然，改天換地，重塑一切；并滋生出包括“人工智能最終將戰(zhàn)勝人類自身”這一悖論。他們認(rèn)為：人類之所以仍步步受掣肘，只是因?yàn)闀簳r(shí)還沒(méi)法做到完全揭密世界，但這一點(diǎn)早晚定可實(shí)現(xiàn)。在科學(xué)界人士中，我們聽(tīng)聞了太多的這類樂(lè)觀之“宣示”！然而，人類真的有可能洞察一切嗎！堅(jiān)信者中很少有人會(huì)如此深入追問(wèn)下去。筆者則對(duì)此持有一定的保留態(tài)度！

用在生命科學(xué)領(lǐng)域作出矚目成就的施一公院士的話來(lái)說(shuō)：“科學(xué)發(fā)展到今天，我們看世界完全像盲人摸象一樣。我們看到的世界是有形的，我們自己認(rèn)為它是客觀的世界。其實(shí)我們已知的物質(zhì)的質(zhì)量在宇宙中只占4%，其余96%的物質(zhì)的存在形式是我們根本不知道的，我們叫它暗物質(zhì)和暗能量”。他如數(shù)家珍地列舉近期人們?cè)谛难?、癌癥等領(lǐng)域獲得進(jìn)展的同時(shí)，認(rèn)為人類仍“盲人摸象般地認(rèn)識(shí)世界”，而這“一定是科學(xué)。每個(gè)人摸的都是真實(shí)存在，而且都是客觀存在的，都是看得見(jiàn)摸得著的。我們現(xiàn)在也是如此！只是我們不知道摸的是象的后背，還是尾巴，還是耳朵？”他通篇演講的主題是《生命科學(xué)認(rèn)知的極限》4。其實(shí)，稍微謙卑一點(diǎn)，誰(shuí)都不難認(rèn)可這一點(diǎn)。

信奉“自然合理”者則強(qiáng)調(diào)“道至圣”“天為大”。認(rèn)為自然奧秘，人類只能一層層接近它，部分地管窺它；但難以徹底地窮盡它。人類試圖完全認(rèn)識(shí)并戰(zhàn)勝自然，只是狂妄囈語(yǔ)。其實(shí)，恩格斯《自然辯證法》中的名言：“我們不要過(guò)分地陶醉于我們?nèi)祟悓?duì)自然界的勝利，對(duì)于每一次這樣的勝利，自然界都報(bào)復(fù)了我們?！币呀?jīng)斷定此論之荒謬！在我們看來(lái)，討論自然與科學(xué)孰大孰強(qiáng)問(wèn)題，似乎是個(gè)不爭(zhēng)自明的假命題。只不過(guò)伴隨著科學(xué)的節(jié)節(jié)巨大勝利，這一簡(jiǎn)單問(wèn)題卻變得日益模糊起來(lái)，尤其在生命科學(xué)領(lǐng)域。所以，“戰(zhàn)勝癌癥，就在明天”“某病即將被攻克”之類囈語(yǔ)，不絕于耳！

對(duì)策：既重視科技之力，更敬畏自然之勢(shì)，且善“順勢(shì)而為”

可見(jiàn)，局限于生命倫理“有利”原則以規(guī)范臨床診治行為，顯然是蒼白無(wú)力，難得要領(lǐng)的。因?yàn)榇嗽瓌t本身受制于更深層次的“魔力”。進(jìn)一步言，若僅拘泥于“自然合理”，則似嫌探索動(dòng)力不足，人類能力進(jìn)展有限，一些難題只能永遠(yuǎn)停留在似是而非之境地——可以想象，如果今天只有中醫(yī)學(xué)一家，民眾健康及疾病狀態(tài)將會(huì)怎樣？不用諱言，許多常見(jiàn)病人類還只能是盲目應(yīng)對(duì)，難以有效掌控，仍處于尷尬境地！但若只迷信“科學(xué)合理”，認(rèn)為科學(xué)終將會(huì)無(wú)所不能，且不知醫(yī)療的邊界與底線何在，那么，上文中所引證的韓啟德院士等強(qiáng)烈訓(xùn)斥的醫(yī)學(xué)悖論現(xiàn)象1，會(huì)愈演愈烈，日趨背離社會(huì)及民眾對(duì)醫(yī)學(xué)的渴求及企盼，在科技的騰飛及倫理的塌陷中，醫(yī)學(xué)必將越陷越深，難以自拔！

鑒此，筆者認(rèn)為亟需在“科學(xué)合理”與“自然合理”間保持某種合理“張力”。也許是前期教育原因，也許是哲學(xué)思維熏陶之故，筆者臨床并沒(méi)有將兩種模式對(duì)立起來(lái)——而是既尊重“科學(xué)合理”，也信奉“自然合理”；往往在診療時(shí)注重在兩者間尋求某種微妙“平衡”，喜歡深思或細(xì)加分析后擇善而從——如對(duì)于相對(duì)單純且線性關(guān)系清晰之疾?。ㄈ绺腥尽⑼鈧?、早期癌癥等），更傾向于前者模式，主張?jiān)撌中g(shù)就手術(shù)，該化療應(yīng)化療；并強(qiáng)調(diào)善后調(diào)養(yǎng)；越早期，越是單純性病癥，越傾向于此類模式。但對(duì)各種慢性病，老年人病情錯(cuò)綜復(fù)雜，后果欠明了，掣肘因素眾多的，尤其是難治性疾病等，則更青睞后一模式。

其實(shí)，別錯(cuò)誤地認(rèn)為上述見(jiàn)解只是一家之言（或中醫(yī)一孔之見(jiàn)）。沉浸臨床日久的資深專家都會(huì)有類同感悟。湯釗猷院士是筆者敬仰的前輩，開(kāi)創(chuàng)了“亞臨床小肝癌”的國(guó)際治療先例，將肝癌患者五年生存率從零提升到20%以上，多次獲國(guó)家科技大獎(jiǎng)。他是外科手術(shù)大夫，是受“科學(xué)合理”氛圍熏陶的專家。但數(shù)十年來(lái)，在手術(shù)等努力消滅肝癌瘤體同時(shí)，他熱衷于綜合調(diào)整，包括親自用中醫(yī)藥，以改善患者的總體狀態(tài)。他提出“對(duì)肝癌要‘消滅’與‘改造’并舉”“有時(shí)候，不治療是最好的治療”“買(mǎi)菜、游泳都是治癌好方法”，他寫(xiě)下《中國(guó)式抗癌——孫子兵法中的智慧》《〈論持久戰(zhàn)〉與癌癥防控方略》等。采訪他的記者認(rèn)為他對(duì)癌癥信奉道家思想，遵循的是道家的“順勢(shì)而為”倫理原則5。若作深層次分析，可以這樣說(shuō)：他既重視科技之力，又敬畏自然之勢(shì)；是平衡“科學(xué)合理”與“自然合理”兩者的實(shí)踐大師及典范。

需要新的、更寬泛生命倫理——可參鑒生態(tài)倫理

顯然，對(duì)倫理有利原則的理解和何謂“有利”的臨床決策，更多取決于實(shí)施者的文化背景和價(jià)值尺度。筆者展望：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方興未艾，前途無(wú)量，但她只是“科學(xué)合理”的新近版，不會(huì)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的“終結(jié)版”。中醫(yī)學(xué)雖很好體現(xiàn)出“自然合理”，但也非臨床醫(yī)學(xué)的理想版。也許，“自然合理”會(huì)導(dǎo)向新“生態(tài)合理”的誕生。臨床醫(yī)學(xué)的“先進(jìn)版”“理想版”，應(yīng)該是生態(tài)醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的有機(jī)對(duì)接與整合。如此，也許能改寫(xiě)臨床醫(yī)學(xué)之尷尬現(xiàn)狀，舒緩醫(yī)學(xué)高科技一騎絕塵所激發(fā)的沖突及矛盾，消解“20世紀(jì)醫(yī)學(xué)悖論”1。

若干年前，筆者曾對(duì)生態(tài)醫(yī)學(xué)進(jìn)行過(guò)闡述，認(rèn)為“走向生態(tài)”是醫(yī)學(xué)現(xiàn)代發(fā)展之必須和必然6，并發(fā)表了“生態(tài)醫(yī)學(xué)宣言”等7。但我們強(qiáng)調(diào)的生態(tài)醫(yī)學(xué)，并不是傳統(tǒng)“天人合一”等樸素的思想片段，而應(yīng)有實(shí)實(shí)在在的可操作內(nèi)容。

筆者分析指出與人類健康休戚相關(guān)的生態(tài)倫理主要有：1.自然智慧定律。本然的，往往是最好的，包括現(xiàn)存的諸多生態(tài)及生命結(jié)構(gòu)與關(guān)聯(lián)性。2.相互聯(lián)系定律。生態(tài)中/生理上，每一事物無(wú)不與其他事物相聯(lián)系和互融。影響了某方面，很可能干擾到另一方面。3.勿干擾定律。人為所產(chǎn)生的任何結(jié)果都不應(yīng)對(duì)生命本身造成過(guò)多/過(guò)強(qiáng)干擾。4.多效應(yīng)定律。人類的任何行為都不是孤立的，對(duì)自然界的任何干涉都會(huì)引發(fā)無(wú)數(shù)效應(yīng)。5.蝴蝶效應(yīng)。局部與整體之間存在著或強(qiáng)或弱的某種關(guān)聯(lián)性。6.萬(wàn)物賴生態(tài)以存在。即使是最強(qiáng)的生命體（人），也須賴周遭環(huán)境以生存。故“沒(méi)有人類，其他生命體照樣生存；但沒(méi)有植物或微生物，人類只能活幾個(gè)月”成為生態(tài)倫理格言8。

鑒于此，筆者強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)在遵循“有利”原則前，需兼顧下列尺度：1.生命有著整體效應(yīng)。2.規(guī)律不可違。3.學(xué)會(huì)尊重與敬畏本然。4.注重萬(wàn)事適度。5.尊重生命本身所具有的趨向和諧之特征。6.各種方法，越是自然/本然的，越接近于生態(tài)，越有利于維持持久的良好效應(yīng)。7.須考慮各種醫(yī)療行為/后果之長(zhǎng)效應(yīng)。8.強(qiáng)調(diào)調(diào)控手段的多樣性。9.講究相互接觸定律。

由于生態(tài)倫理方興未艾，此話題又過(guò)于冗長(zhǎng)，只能簡(jiǎn)略涉及，拋磚引玉。

總之，筆者認(rèn)為應(yīng)該在“科學(xué)合理”與“自然合理”之間維持適度張力及平衡，而不是抵牾或?qū)?；其結(jié)果將會(huì)醞釀/催生一種新的倫理觀，一種似乎可以與生態(tài)倫理相呼應(yīng)的大生命倫理觀——一種既需尊重自然之勢(shì)，又可充分展現(xiàn)科技力量和人類作為，同時(shí)懂得適度和邊界的，善于順勢(shì)而為的倫理觀。

其實(shí)，認(rèn)知世界的模型是不是只有這兩種，又另當(dāng)別論。筆者相信其他文化（如印度）也許還有其他同樣有一定意義的價(jià)值尺度，只不過(guò)尚未引起人們重視而已。