文/劉文先 董競成

清代徐大椿《諸病源流論》一書中專節(jié)撰寫了“用藥如用兵”，將古人用兵智慧和醫(yī)家用藥規(guī)律合二成一，對中醫(yī)用藥治病的原則方法做了系統(tǒng)總結(jié)，于后世影響較大。撮其要義，似與當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床診治，特別是關(guān)于癌癥診治，有著天然的契合關(guān)系。

關(guān)于癌癥及其特點

癌癥作為一種疾病，古亦有之。《說文解字》中雖然沒有“癌”字的釋疑，但是把“癌”字分解，“喦”，《說文》解釋為“山巖也”1；“疒（ne）”，《說文》解釋為“倚也，人有疾病，象倚著之形”。從字形字義推析，癌，無疑是一種猶如大山壓頂、“壓力山大”式的疾病，一者說明此病嚴重、難治，二者預(yù)示著此病具有一種心理上的迫壓感。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，癌（Cancer）是指起源于上皮組織的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最常見的一類，一般人們所說的“癌癥”泛指所有惡性腫瘤。癌癥具有細胞分化和增殖異常、生長失去控制、浸潤性和轉(zhuǎn)移性等生物學(xué)特征，其發(fā)生是一個多因子、多步驟的復(fù)雜過程，分為致癌、促癌、演進三個過程，與吸煙、感染、職業(yè)暴露、環(huán)境污染、不合理膳食、遺傳因素密切相關(guān)。

癌癥的特點可概括為：一是致命。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年全球癌癥死亡880萬例，死亡人數(shù)位居前五位的分別是肺癌（169萬）、肝癌（78.8萬）、結(jié)腸直腸癌（77.4萬）、胃癌（75.4萬）、乳腺癌（57.1萬），癌癥已成為全球第二大致死疾病。二是轉(zhuǎn)移。癌癥的轉(zhuǎn)移，醫(yī)學(xué)的說法是癌細胞超越其通常邊界生長侵襲身體臨近部位和擴散到其他器官。癌癥之所以是難治性疾病，且目前仍未得到全面高效的攻克，一個很重要的原因，就是因為其具有細胞分化和增殖異常、浸潤性和轉(zhuǎn)移性等生物學(xué)特征。從兵家的角度而言，轉(zhuǎn)移意味著癌細胞強勢的“侵城掠地”能力，且一旦轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于倍數(shù)增長勢力和兵力。三是反撲。癌癥的細胞分化和增殖異常，在遭遇“阻攔”或“打擊”的時候還呈現(xiàn)生長失去控制的生物學(xué)特征。我強敵弱，我攻敵躲，我松敵現(xiàn)，特別是在手術(shù)、化療、放療等強烈的干預(yù)措施之后，在機體免疫力、抵抗力急劇下降期，殘余的癌細胞伺機瘋狂反撲的能力極強。這就造成一方面殺死癌細胞，但另一方面也在加速或促進癌細胞的轉(zhuǎn)移。這種結(jié)果往往導(dǎo)致我方軍力內(nèi)耗嚴重，所謂“殲敵一千自損八百”。四是復(fù)發(fā)。癌細胞侵入性和滲透性極強。滯留在組織中的癌細胞（癌勢力）尚且可以考慮“一網(wǎng)打盡”，但是滲透到血液中的癌細胞就比較難了。癌細胞在短期失勢之后，其未被打掉的小眾殘余勢力，仍然具有東山再起的威力。這些特點，既表明癌癥作為一種復(fù)雜性難治性疾病的病機基礎(chǔ)，也意味著抗擊癌癥具有“抗癌如抗敵、臨證如臨陣、用藥如用兵”的一些特點。

《用藥如用兵論》與當(dāng)代癌癥治療

徐大椿（1693-1771），又名徐靈胎，是清代名流、名醫(yī)，據(jù)稱“博學(xué)多才，通天文地志、河工水利、辭章武藝，尤精岐黃”。一生著作頗豐，治學(xué)嚴謹，有《醫(yī)學(xué)源流論》《難經(jīng)經(jīng)釋》《神農(nóng)本草百種錄》《傷寒類方》《蘭臺軌范》《醫(yī)貫砭》《慎疾芻言》等傳世，是清代醫(yī)術(shù)高明和富有思想見地的醫(yī)學(xué)大師?！队盟幦缬帽摗肥瞧洹夺t(yī)學(xué)源流論》一書中的單篇，全文僅500余字2，乃徐大椿在精研參悟?qū)O武十三篇基礎(chǔ)上，結(jié)合自己深厚的學(xué)識、豐富的從醫(yī)經(jīng)驗，以兵家口吻著成。所論疾病雖是針對于人類疾病的整體，并無具體所指某一疾病，然其所言卻深得癌癥治療要義，對癌癥的防治具有重要的指導(dǎo)意義。

圣人以全民生，毒藥以之攻邪——提前預(yù)防

徐大椿先以“圣人之所以全民生也，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，而毒藥則以之攻邪”開篇，意為民眾健康的飲食和生活方式，當(dāng)是五谷、五果、五畜、五菜的合理搭配，均衡膳食，這才是扶養(yǎng)正氣、治病防病的正道，而非寄希望于毒藥（毒性猛烈的藥物）來保障健康、延年益壽。毒藥的作用，僅在于“以之攻邪”，好服食必將“誤用致害”“必生奇疾”“必有奇殃”?？梢娦齑蟠皇紫纫庠谝猿珜?dǎo)一種正常的健康的生活方式和理念，從而去糾正當(dāng)時人們“好服藥”（以藥健體）的一個誤區(qū)，這對于我們今天仍具有重要的啟示意義?，F(xiàn)代研究和人們的認知越來越傾向于認為“癌癥是一種慢性病”的觀點。當(dāng)前致癌的原因雖然不能完全明確，但是一般認為老齡化、環(huán)境污染、煙草使用、長期大量飲酒、不健康飲食以及缺乏運動等被認為是世界癌癥問題的主要危險因素3。而這些危險因素從出現(xiàn)到積累并發(fā)生反應(yīng)，到最后誘發(fā)癌癥，其必然也遵循從量變到質(zhì)變的規(guī)律和過程。所以預(yù)防癌癥，其首要關(guān)鍵不在于“藥”，而在于平常踐行合理的膳食和健康的生活方式，如此才能真正做到“以全民生”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，未病防病、未亂防亂，這是醫(yī)家和兵家共同恪守的首要法則。

兵不得已而興，藥不得已而用——謀定而動

“病之為患也，小則耗精，大能傷命”，對于癌癥而言，更是大患傷命之屬，對于其治療，首要在于決策。對癌癥來說，目的無非有二，一是消滅癌癥，二是保存軀體，兩者相互依存。不同的癌癥類型以及同一癌癥的不同階段，應(yīng)有不同的治療方案。所以作為擁有“兵權(quán)”的醫(yī)生，首先要根據(jù)患者的實際情況確定這場抗癌之戰(zhàn)打還是不打（當(dāng)然也要尊重患者的意見）。所以在《用藥如用兵論》中，徐大椿專門論及疾病的大小之類屬，“耗精”和“傷命”之別，并非要“好戰(zhàn)”，而是要“慎戰(zhàn)”，故言“兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興；藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而后用”，這和《孫子兵法》中孫臏在首篇《始計篇》開宗明義所言“兵者，國之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也”，主旨要義是相同的。關(guān)于這一點，我國肝病學(xué)家湯釗猷積極倡導(dǎo)借鑒《孫子兵法》的智慧，進行中國式的抗癌，他說：“我現(xiàn)在主張少開刀，雖然開刀是有史以來癌癥療效取得大幅度提高的治法，但開刀等也會引起殘余癌惡性程度增加……‘百戰(zhàn)百勝，非善之善者’，消滅腫瘤的療法也不例外，但也應(yīng)該一分為二”4。

奪其未至，保其未病——露頭就打

癌癥之所以定性為癌癥，之所以難以根治且短期內(nèi)易造成死亡，人們普遍談癌色變或者恐癌，一個重要的原因就在于癌癥的轉(zhuǎn)移或擴散。如果確定要戰(zhàn)，那就要有戰(zhàn)無不勝、攻無不克的決心，也要有運籌帷幄、決勝千里的謀略。而對于癌癥的治療，非常關(guān)鍵在于要早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，露頭就打。如徐大椿言：“是故傳經(jīng)之邪，而先奪其未至，則所以斷敵之要道也；橫暴之疾，而急保其未病，則所以守我之巖疆也?！币谩皵鄶骋馈钡膽?zhàn)術(shù)，阻止敵人進犯的主要通道，防止新舊病邪的合并串聯(lián)，搶先占領(lǐng)癌細胞（傳經(jīng)之邪）尚未到達的地方，保衛(wèi)癌細胞（傳經(jīng)之邪）尚未侵蝕的臟體，這樣就可以“固我?guī)r疆”，鞏固身體內(nèi)部大部分的“河山國土”。這和診治癌癥中常倡導(dǎo)的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”以及“露頭就打”是相通一致的，增添了兵家的類比，且更具形象和說服力。故而治病之道，治癌首要，在于奪其未至，保其未病，古今皆然。

知彼知己，多方制之——綜合治療

癌癥的治療，既是精準的規(guī)范化治療，也是個性化的治療。不同的癌癥以及同一癌癥的不同階段，無疑亦應(yīng)“知彼知己，多方制之”，即我們經(jīng)常所謂的綜合治療。

癌癥治療的“多方制之”，根據(jù)筆者及其團隊臨床心得，概而言之：治療期，先是根據(jù)病患實際情況，所謂“知彼知己”，選用西醫(yī)的手術(shù)治療、放療、化療以及現(xiàn)在的免疫療法等，如徐大椿所言，“并力搗其中堅”，摧毀敵軍主力。術(shù)后調(diào)整恢復(fù)期，選用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的輔助治療，幫助病人提振元氣，抵抗癌癥，如徐大椿所言，此時可偏重于“一病分治”，各個擊破，以寡勝眾，取得對癌癥防控的較好效果。同時，對于腫瘤的治療來說，不僅要關(guān)注治療腫瘤本身，也要探索促進腫瘤生長的微觀環(huán)境中的各種因素，從而制定多角度、多靶點的治療方案。以肺癌治療為例，中醫(yī)藥是肺癌綜合治療中的重要手段之一，在改善肺癌患者的臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期、延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及減輕放化療的毒副作用等方面具有顯著療效。不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的地方是不僅僅是單純的縮小瘤體，而是注重整體的治療效果。筆者及其團隊多年的臨床研究和基礎(chǔ)研究顯示，清熱活血方、補腎益氣方、黃苓素、淫羊藿苷、淫羊藿次苷、淫羊藿素等多種中藥及其組分不僅對于腫瘤本身具有一定的“殺傷力”，抑制腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移，而且還可以多途徑、多靶點改善腫瘤微環(huán)境，從而發(fā)揮抗腫瘤作用5,6,7。

固守元氣，窮其所之——長治久安

癌癥常被人認為是大病大災(zāi)，抗癌的過程是一個極其痛苦的過程，拋開心理情感等因素，純就病人和癌細胞斗爭中的循環(huán)往復(fù)、此消彼長的“拉鋸戰(zhàn)”，以及其中不間斷的術(shù)療、化療、放療等來看，其“耗精傷命”的威力是巨大的。鑒于這種特點，在癌癥的治療過程中往往要更加關(guān)注治療期間的循環(huán)反復(fù)、進退虛實、生存質(zhì)量等問題。

當(dāng)病方進時（治療期間），應(yīng)不忘“固守元氣”，癌癥治療的一個基本初衷就是要保全性命，如果治療的過程中身體被摧毀，就失去了治療的意義；當(dāng)病方衰時（術(shù)后療養(yǎng)），各種治療手段之后，癌細胞和人體的力量會相對發(fā)生變化，癌細胞在一段時期內(nèi)處于劣勢，此時仍要高度重視，不可掉以輕心，應(yīng)不忘“窮其所之”“宜將剩勇追窮寇”，收繳殘余勢力，防止已入頹勢的癌細胞死灰復(fù)燃、東山再起。

當(dāng)邪氣傷人且病人體質(zhì)已然虛弱時，那么攻勢就不可過于凌厲，峻藥（攻藥，具有較大副作用的藥物或手段，比如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的術(shù)療、化療、放療等）就不能超過限量，應(yīng)以較為平緩、副作用較小的藥物或手段為主，比如中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)措施，這和百廢待興、民生凋敝的社會，不能竭盡民力是一樣的道理。當(dāng)邪氣傷人但體質(zhì)未虛之時，則應(yīng)該事不宜遲、不失時機地，選擇攻藥發(fā)起凌厲攻勢，只有這樣才能在抗癌斗爭中贏得主動，這和一個富強的國家，可以振興軍威、發(fā)展武力的道理是一樣的。正是徐大椿所謂的“衰敝之日不可窮民力、富強之國可以振威武?！?/p>

所以，只有堅持一方面固守元氣，一方面窮其所之；一方面不窮民力，另一方面不忘發(fā)展軍力，如此并舉，才能在長“治”中實現(xiàn)“久安”，最終奪取抗癌治癌斗爭的勝利。

筆者及其團隊長期在哮喘、慢性阻塞性肺炎（COPD）、肺炎、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病臨床一線，對癌癥的治療有豐富的經(jīng)驗。此以一名癌癥患者的案例，予以進行相關(guān)的補充和例證。

基本情況：肺癌患者，男，患病史1998-2018年?；颊呒s1998年確認為中期肺癌的診斷，給他制定了綜合治療的方案，以手術(shù)切除加放化療為主，同時嚴密監(jiān)控是否有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后一年的例行檢查果然發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，所以又給他制定了新的治療方案，并在其配合下完成了治療，以后十多年的觀察表明，患者的肺癌得到了治愈。在這十幾年的時間里，患者的心情非常放松，科學(xué)地安排自己的日常生活，并定期體檢，長期保持著健康的身心。2016年，在患者七十多歲的時候，例行檢查又發(fā)現(xiàn)了三個腫瘤，即一個第二原發(fā)的肺癌、一個聲帶癌、一個胃癌。在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院及患者家鄉(xiāng)的許多優(yōu)秀專家的共同努力下，把三個腫瘤全部清除，并且完成了相關(guān)的輔助治療。但是遺憾的是，此次發(fā)現(xiàn)的第二原發(fā)的肺癌種類不同第一個，分化差，惡性程度嚴重，完成治療后不久便不斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，迫使患者、家人與專家一起，繼續(xù)與腫瘤抗爭。在此期間，患者繼續(xù)保持著超常的勇氣和樂觀的心態(tài)，承受著疾病及治療副作用等所帶來的痛苦，帶瘤生存。在近二十年的治療過程中，患者總共承受了相關(guān)的大小手術(shù)方案實施8次、化療方案實施20次、放療方案突施6次（后三次為姑息性的）、免疫治療4次，還有中醫(yī)藥等其他干預(yù)。

正是在這些抗癌勇士的精神感召下及對他們的治療過程中，筆者及其團隊總結(jié)了“早期發(fā)現(xiàn)，綜合治療，嚴密監(jiān)控，露頭就打，身心愉悅、長治久安”的抗癌方針，在臨床廣泛推廣，成效顯著。這很大程度上與“用藥如用兵論”中的指導(dǎo)思想和治則治法是吻合一致的。

小 結(jié)

習(xí)近平主席出席澳大利亞皇家墨爾本理工大學(xué)中醫(yī)孔子學(xué)院授牌儀式時指出，中醫(yī)藥“凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經(jīng)驗”。無疑，這其中“深邃的哲學(xué)智慧”，除來自于和中醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)較為緊密的儒家、道家、佛家、陰陽家等諸家外，還汲取了以孫臏《孫子兵法》等為代表的兵家思想。同時，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一方面要傳承挖掘已有的中醫(yī)學(xué)精華，包括中醫(yī)學(xué)特有的整體思維、辨證論治、醫(yī)學(xué)思想、治則治法等，另一方面要積極擁抱現(xiàn)代科學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，賦予傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及其臨床實踐新的品質(zhì)。徐大椿《用藥如用兵論》中兵醫(yī)融合的智慧以及治病用藥的理法原則，對今天我們認知疾病和臨床實戰(zhàn)依然具有重要的啟示和借鑒價值。