馬艷芬 陳飛苑 譚麗 曾丹

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 廣州 510080）

垂體腺瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)治療、放療及藥物治療等。其中經(jīng)鼻-蝶入路切除垂體腺瘤的術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點，此種手術(shù)方法已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。這種手術(shù)方式使垂體腺瘤的治療效果明顯提高，致殘率和病死率降低，但術(shù)后也存在并發(fā)癥。臨床護(hù)理工作中除了對垂體腺瘤術(shù)后常見并發(fā)癥如尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染的觀察與護(hù)理外，對術(shù)后鼻出血患者的急救和護(hù)理也同樣重要。

垂體腺瘤術(shù)后拔除膨脹海綿后鼻出血的原因為：（1）經(jīng)鼻中隔入路時，由于撕破鼻中隔黏膜可損傷門齒動脈及蝶腭動脈分支，從而導(dǎo)致術(shù)后出血[3]，（2）術(shù)中可能損傷海綿竇，可引起出血[3]，（3）術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面滲血[3]，（4）鼻腔黏膜損傷引起的出血[3]，（5）各種導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如：用力咳嗽、打噴嚏、用力排便，挖鼻孔、擰鼻涕等。我科自2014年6月—2018年5月對781例患者行經(jīng)鼻-蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，其中13例患者在術(shù)后拔除膨脹海綿后出現(xiàn)鼻出血，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1.臨床資料

781 例患者均在氣管內(nèi)麻醉下經(jīng)鼻-蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)，瘤腔徹底止血后，鞍底予自體脂肪、人工腦膜、鼻中隔粘膜瓣和生物蛋白膠修補(bǔ)，填入抗生素和自體脂肪，鼻中隔復(fù)位，雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿，術(shù)后予止血、消炎、對癥支持治療。其中13例患者在拔除鼻腔填塞的膨脹海綿后出現(xiàn)鼻出血，占1.67%，其中女6例、男7例，年齡13～61歲，平均年齡45歲；垂體GH大腺瘤2例、垂體ACTH微腺瘤1例、垂體無功能性大腺瘤6例、垂體癌1例、拉克氏囊腫2例、垂體增生1例；其中，7例患者在本科室經(jīng)對癥處理，止血可控制，且無再出血，其中，2例患者于本病區(qū)填塞棉球止血，1例予局部填塞膨脹海綿止血，4例予冰敷額部或頸部，或按壓鼻根部，并臥床休息，出血可停止；4例患者經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會診后在鼻內(nèi)鏡下予膨脹海綿填塞止血，48～72小時拔除膨脹海綿后無再出血；1例患者為鼻腔粘膜蝶腭動脈分支活動性出血，在全麻下行經(jīng)鼻蝶鼻腔止血術(shù)，無再出血；1例患者凝血功能障礙，纖維蛋白原低，遵醫(yī)囑予靜脈點滴止血藥物，輸注法布萊士及血漿后，出血停止。

2.搶救措施

2.1 立即通知醫(yī)生

迅速建立靜脈通道，做好救治準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，在搶救前仔細(xì)詢問患者的出血情況，估量患者的出血量，采取預(yù)防性護(hù)理措施，預(yù)防低血容量性休克。

2.2 保持呼吸道通暢

告知患者絕對臥床休息，取半臥位，頭偏向一側(cè)，患者如有血液流入口腔應(yīng)囑其吐至彎盤或圓碗內(nèi)，以方便觀察其性狀及統(tǒng)計出血量，防止咽下鼻腔和口腔內(nèi)的血液，以免胃部不適引起惡心、嘔吐[4]，從而加重鼻出血。對患者的呼吸節(jié)律、深度、頻率及血氧飽和度進(jìn)行密切觀察，以防患者出現(xiàn)呼吸不暢的現(xiàn)象，對出現(xiàn)窒息患者應(yīng)及時給予吸痰，但切忌經(jīng)鼻腔進(jìn)行吸痰操作。

2.3 心理護(hù)理

由于術(shù)后鼻出血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼的不良情緒，其會造成交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而升高血壓，加重鼻出血癥狀[5]。因此護(hù)理人員應(yīng)保持冷靜，對患者予以護(hù)理和安慰，并及時擦干血跡，消除其恐懼心理，指導(dǎo)患者正確地經(jīng)口深呼吸。

2.4 遵醫(yī)囑使用止血藥物

例如氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸靜脈滴注，蘇靈、邦亭、維生素K1等靜脈推注止血。

2.5 確定出血部位，選擇合適的止血方式

確定患者的出血部位，并及時進(jìn)行止血[6]?？偨Y(jié)13例鼻出血患者，對于出血量比較少的患者可以采用冰敷頸部、額部，使血管收縮，反射性減少出血；也可以用手指按壓鼻根部止血；對于出血量較大的患者，可以遵醫(yī)囑使用0.1%腎上腺素1mg加入0.9%生理鹽水10ml稀釋后浸潤無菌棉球填塞鼻腔止血（高血壓患者禁用）；經(jīng)以上方法未能止血的患者，可以請耳鼻喉科醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡下填塞膨脹海綿進(jìn)行止血。

2.6 監(jiān)測患者出凝血功能

遵醫(yī)囑監(jiān)測患者的出凝血常規(guī)，如有異常及時通知醫(yī)生處理，以及時糾正凝血功能障礙。

3.護(hù)理體會

3.1 體位

囑患者嚴(yán)格臥床休息，床頭抬高20°～30°，使血液自然流出，避免坐直、低頭或仰頭，防止出血量過多或回流引起逆行性的顱內(nèi)感染。

3.2 病情觀察

當(dāng)出血量較多或患者面色蒼白時，應(yīng)準(zhǔn)確估算出血量，需嚴(yán)密監(jiān)測患者意識、生命體征，有高血壓者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，以防血壓過高，加重鼻出血，準(zhǔn)確記錄出入量，防止出現(xiàn)低血容量性休克，必要時給予擴(kuò)容、補(bǔ)液支持治療[7]。

3.3 預(yù)防感染

做好陪人管理工作，限制陪人探視，以免引起交叉感染。監(jiān)測患者體溫變化，若體溫連續(xù)3d超過38.5℃則提示可能有感染發(fā)生[8]。此時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫及血象情況，遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.4 生活護(hù)理

協(xié)助患者用依信含漱液漱口，在鼻腔填塞期間給予口腔護(hù)理，每日兩次，去除患者口腔中的血腥味，增加患者的食欲。協(xié)助更換污染的床單位，保持無血漬，以減輕患者看到血漬的恐懼和焦慮感，也能增強(qiáng)患者的舒適感?；颊吲P床期間協(xié)助其床上擦浴及大小便， 解決其生活所需。

3.5 心理護(hù)理

患者出現(xiàn)鼻出血后，會擔(dān)心出血不止或病情惡化[9]，病人極易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒，護(hù)士應(yīng)依照病人的具體情況，耐心細(xì)致地與病人交談，詳細(xì)為病人講解疾病相關(guān)知識，使病人以平靜的心情積極主動地接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[10]。

3.6 飲食指導(dǎo)

鼓勵患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素的清淡食物，多吃新鮮的蔬菜、水果，保持大便通暢，保證充分的營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物，以利于機(jī)體恢復(fù)。

3.7 健康宣教

告知患者及家屬若鼻腔有血性液體流出必須用無菌棉簽擦拭，不能用紙巾自行堵塞鼻腔，不能仰頭，以防引起逆行性感染；切忌用力擤鼻、摳鼻、低頭、防止出血量增多；避免用力咳嗽、打噴嚏，防止鼻腔填塞物脫出；保持大小便通暢，必要時用杜密克、開塞露、輝力灌腸液等藥物輔助通便，防止患者用力排便加重出血；保持情緒平穩(wěn)；避免劇烈活動。

4.結(jié)語

對經(jīng)鼻-蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)拔除膨脹海綿后鼻出血患者，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，及時建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，輸液、抗休克和止血同時進(jìn)行，密切觀察患者的病情變化，并及時發(fā)現(xiàn)問題和采取相應(yīng)的措施予以治療，做好心理、生活、飲食護(hù)理及健康指導(dǎo)等，所有患者鼻出血得以控制，從而促進(jìn)垂體腺瘤切除術(shù)后鼻出血患者的早日康復(fù)。