侯麗莉 陳晨 張瑤 沈潔 沈曉鳳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 江蘇 南京 210004）

1.對象與方法

1.1 對象

選取本院產(chǎn)科2017年1月—2018年3月住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦90例，年齡在23～42歲間，平均31歲，孕周37～41周，平均38.6周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅1次剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)切口為子宮下段橫切口，切口愈合良好；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，此次未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（3）無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥；（4）無頭盆不稱；（5）產(chǎn)前超聲檢查子宮下段無疤痕缺陷；（6）充分告知風(fēng)險，知情同意并簽署陰道分娩同意書。

1.2 方法

記錄疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦有無分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、 產(chǎn)后24h出血量、新生兒5min Apgar評分、住院天數(shù)、剖宮產(chǎn)率、分娩鎮(zhèn)痛滿意度等。

2.結(jié)果

符合條件的90例產(chǎn)婦中有85例行分娩鎮(zhèn)痛，無痛分娩率94.4%；90例疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功80例，10例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，試產(chǎn)成功率88.9%；80例疤痕子宮陰道分娩的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程時間(6.15±3.15)h；第二產(chǎn)程時間(0.35±0.21)h；第三產(chǎn)程時間(9.80±4.02)min，產(chǎn)程時間均無異常。新生兒5min Apgar評分為(9.95±0.27)分；產(chǎn)時出血量(272.71±59.70)ml，產(chǎn)后24小時出血量(391.92±76.32)ml；平均住院時間(3.02±0.20)天，明顯少于剖宮產(chǎn)術(shù)后住院時間；試產(chǎn)病例中無子宮破裂，無新生兒重度窒息發(fā)生，分娩結(jié)局良好；統(tǒng)計產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度為99.2%。

3.護(hù)理

3.1 麻醉前準(zhǔn)備

準(zhǔn)備麻醉操作間，保證無菌；檢查儀器設(shè)備包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氧源等功能完好；檢查麻醉藥品、麻醉文書、穿刺包、液體準(zhǔn)備齊全；檢查負(fù)壓吸引裝置、吸痰管、除顫儀等搶救用物準(zhǔn)備齊全；檢查急救箱，保證物品和藥品齊全并在有效期內(nèi)。

3.2 心理護(hù)理

麻醉護(hù)士接待產(chǎn)婦入室，介紹硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的原理、操作過程及注意事項，及時答疑。告知產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛藥物對母嬰安全，且實施分娩鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛效果較好，孕婦能自由行走，可以正常使用腹壓，縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩成功率[4]，已緩解產(chǎn)婦焦慮，增加分娩信心。

3.3 麻醉中配合

3.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士與助產(chǎn)士共同核對產(chǎn)婦信息，核對無誤后由麻醉醫(yī)生詢問病史并簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書。麻醉護(hù)士與助產(chǎn)士交接靜脈管路、尿管以及宮縮和胎心。

3.3.2 協(xié)助產(chǎn)婦擺麻醉體位 麻醉護(hù)士站在產(chǎn)婦的腹側(cè)，協(xié)助產(chǎn)婦彎腰屈膝，告知產(chǎn)婦在穿刺過程中必須堅持體位不變，若不適可口頭告知。

3.3.3 生命體征的觀察 產(chǎn)婦入室后常規(guī)吸氧，連續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察小便顏色及量并做好記錄。在穿刺過程中麻醉護(hù)士需隨時掌握宮縮情況及在宮縮時疤痕處是否有壓痛[5]，密切注意產(chǎn)婦的主訴以及麻醉藥物的不良反應(yīng)。

3.3.4 心理護(hù)理 穿刺若伴有宮縮痛，需幫助產(chǎn)婦按摩腹部，予以安慰支持[6]；指導(dǎo)產(chǎn)婦用“拉馬澤呼吸法”轉(zhuǎn)移疼痛，鼻吸嘴呼，適度放松肌肉。

3.4 麻醉后處理

（1）穿刺完成后協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位，與麻醉醫(yī)生一同轉(zhuǎn)運(yùn)病人返回待產(chǎn)室，與助產(chǎn)士交接生命體征、靜脈通路、尿管和胎心情況。（2）告知硬膜外鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項。（3）鎮(zhèn)痛開始10分鐘后協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察麻醉效果，有無不良反應(yīng)。詢問產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展，后每小時隨訪產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果直至產(chǎn)程結(jié)束。（4）若有鎮(zhèn)痛不全，及時向麻醉醫(yī)生匯報，協(xié)同處理。（5）觀察硬膜外導(dǎo)管，避免打折及脫落，及時處理鎮(zhèn)痛泵故障，保證鎮(zhèn)痛的連續(xù)性。（6）分娩結(jié)束離開產(chǎn)房前，協(xié)助麻醉醫(yī)生拔除硬膜外導(dǎo)管，并用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。

3.5 子宮破裂的監(jiān)測與護(hù)理配合

瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠若選擇陰道試產(chǎn)，最嚴(yán)重的風(fēng)險是子宮破裂。宮腔內(nèi)壓力逐漸增大，子宮下段逐漸變薄，若子宮肌層厚薄不均，不連續(xù)甚至缺損，則可導(dǎo)致子宮破裂，直接威脅母兒安全[7]，故在進(jìn)入麻醉室后麻醉護(hù)士要協(xié)助麻醉醫(yī)生密切觀察產(chǎn)婦，警惕子宮破裂的發(fā)生。

3.5.1 產(chǎn)婦入麻醉室，立即開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征；據(jù)報道，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)程中催引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險將增加2～3倍[8]，故一般入麻醉室后應(yīng)暫停催產(chǎn)素的滴注；加強(qiáng)觀察胎心、宮縮以及加強(qiáng)子宮破裂先兆的觀察，如尿液顏色、病理性縮復(fù)環(huán)等，麻醉護(hù)士需能辨別宮縮痛和子宮破裂的疼痛，如出現(xiàn)以下情況需及時匯報醫(yī)生：胎心異常，血尿，子宮形態(tài)不規(guī)則或輪廓不清，羊水混濁，產(chǎn)婦主訴疼痛難忍。

3.5.2 隨時做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦試產(chǎn)失敗，短時間內(nèi)行剖宮產(chǎn)，確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛麻醉對施行緊急剖宮產(chǎn)提前做好了麻醉準(zhǔn)備，本院產(chǎn)房單獨(dú)設(shè)立緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)間，一旦發(fā)生先兆子宮破裂可及時行開腹手術(shù)。

3.5.3 緊急剖宮產(chǎn)的配合 麻醉護(hù)士必須24小時準(zhǔn)備好手術(shù)間麻醉藥品、麻醉用物、麻醉機(jī)、吸氧吸引裝置完好備用；麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀處于開機(jī)備用狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀連接線安放整齊，電極片安放備用；備好急救箱，放置氣管導(dǎo)管以及牙墊膠布，檢查喉鏡照明情況，以便緊急情況下快速插管；每日定時更換急救藥品以及產(chǎn)科全身麻醉藥品：包括瑞芬太尼、琥珀膽堿以及丙泊酚，放于無菌盤內(nèi)，貼好標(biāo)簽及鋪盤日期，標(biāo)識清晰明顯；一旦緊急剖宮產(chǎn)啟動，在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下配合監(jiān)護(hù)生命體征、麻醉誘導(dǎo)及氣管插管，即刻娩出胎兒，保證母嬰安全。

4.小結(jié)

現(xiàn)今自然分娩的觀念日漸人心，越來越多的疤痕子宮產(chǎn)婦渴望陰道分娩。二次剖宮產(chǎn)讓產(chǎn)婦承受比陰道分娩更大的風(fēng)險，如麻醉意外、大出血、羊水栓塞等，還因前次剖宮產(chǎn)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，使得手術(shù)難度加大。經(jīng)陰道試產(chǎn)可有效地降低二次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，減少產(chǎn)后疼痛，降低圍生產(chǎn)期感染的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，并有利于產(chǎn)后的康復(fù)[9]。而分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)一步解決了此類產(chǎn)婦的疼痛難題，降低剖宮產(chǎn)率和助產(chǎn)率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并且為產(chǎn)科危機(jī)事件提前提供了麻醉準(zhǔn)備，大大增加了此類產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性。麻醉護(hù)士的配備，加強(qiáng)了對產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)及病情觀察，保證了分娩鎮(zhèn)痛的連續(xù)性，及應(yīng)急狀態(tài)下母嬰搶救的成功率，提高分娩鎮(zhèn)痛效果及滿意度，提高陰道試產(chǎn)成功率，提升護(hù)理工作質(zhì)量，從而達(dá)到優(yōu)質(zhì)的系統(tǒng)化護(hù)理管理。