金琦

患者男，43歲，既往體健。因“車禍致多處疼痛伴下肢活動障礙1d”于2017年2月1日入院?；颊呷朐呵?d散步時被車撞倒，當即昏迷，呼之不應，當時無大小便失禁，被救護車送至我院急診，喚醒后，對受傷經(jīng)過不能回憶，訴胸部、骨盆等多處疼痛劇烈，呈持續(xù)性，稍有活動即感劇痛，靜止時疼痛部分緩解，雙手指端針刺感明顯，雙下肢不能抬舉及站立行走，左臀部腫脹逐漸明顯，伴局部皮膚青紫。查體：體溫36.7℃，心率91次/min，呼吸18次/min，血壓154/88mmHg；神志清，精神軟，頸軟；胸廓擠壓征可疑陽性，左胸部稍有壓痛，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，脊柱無明顯畸形，胸腰背部無明顯壓痛，骨盆擠壓征陽性，左腰臀部皮膚青紫腫脹，外陰部、馬鞍區(qū)感覺正常，肛周反射存在，膝踝反射正常，雙上肢肌力5級，左下肢肌力1級，右下肢肌力4級，肢體感覺及定位無明顯下降，足背動脈搏動好，足趾血循環(huán)良，余查體無殊。輔助檢查：CT平掃示左胸第7肋骨折、左腎小結(jié)石、左側(cè)髂骨、髖臼、恥骨上下支骨折。生命體征穩(wěn)定后于2017年2月11日在全麻下行“骨盆骨折切開復位內(nèi)固定術”。術后第3天發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢腫脹，左側(cè)小腿圍較右側(cè)多3cm，血漿D-二聚體19.21mg/L，超聲檢查提示左側(cè)腘靜脈及脛后靜脈中等回聲充填血栓形成。予低分子肝素針4000U抗凝。術后第12天，左下肢腫脹消退，小腿圍較右側(cè)仍多1cm，當天能下床活動，B超檢查提示股總、股淺靜脈、腘靜脈未見靜脈血栓?；颊咝g后第13天凌晨2：30突然出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安，四肢抽搐，心率從 72～150次 /min逐漸下降為 30～42次/min，繼而神志不清、呼之不應，頸動脈搏動消失，立即先胸外按壓后予以氣管插管皮囊輔助呼吸，腎上腺素靜脈推注總共5mg，第1次心肺復蘇20min成功后心率120次/min，脈搏血氧飽和度94%，血壓132/80mmHg，神志轉(zhuǎn)清。5min后再次出現(xiàn)神志不清，呼之不應，四肢抽搐，心率下降至42～50次/min，呼吸減慢、血壓下降，頸動脈搏動消失，再次予心肺復蘇、靜脈推注腎上腺素針總共10mg等搶救處理，處理過程中反復出現(xiàn)心跳停止5次，復蘇總時間為60min。患者有靜脈血栓病史，突發(fā)呼吸、心跳停止考慮急性動脈栓塞，當時情況緊急無法進行其他檢查，經(jīng)家屬同意后予尿激酶50萬U10min靜脈推注，經(jīng)尿激酶負荷劑量靜脈推注后10min（總共60min）恢復竇性心律，再無心跳停止現(xiàn)象，心率135次 /min，血壓 75/41mmHg，血氣檢查示：pH7.15，PaO2：119.00mmHg，PaCO：39.9mmHg，K+：3.80mmol/L，乳酸：11.90mmol/L，Hb：89g/L，脈搏血氧飽和度：98%，剩余堿：-14mmol/L，血糖：28.6mmol/L。轉(zhuǎn)入ICU，予氣管插管機械通氣支持呼吸、血管活性藥物維持、糾酸等綜合治療，10h后患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，撤離血管活性藥物，繼續(xù)尿激酶50萬U/12h靜脈泵維持肝素2500U/h，APTT維持在 60～70s，B 超檢查 EF：65%：左室舒張功能下降、輕度二尖瓣反流、輕度三尖瓣反流。肺CTA檢查提示肺動脈主干、左右肺動脈及其主要分支栓塞（圖1）。同時為防止肺栓塞再發(fā)生，于心肺復蘇后第2天經(jīng)皮放置下腔靜脈濾網(wǎng)，予肝素維持治療，第3天撤機拔管，患者未訴明顯異常，后轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷科病房。

討論急性肺動脈栓塞是指來自靜脈及右心系統(tǒng)各種內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈所引起的一系列臨床癥狀，是肺血栓栓塞癥的急性階段，直接影響患者的呼吸功能及循環(huán)功能。致死性急性肺動脈栓塞的發(fā)生率為0.2%，常在急性癥狀發(fā)生1h內(nèi)死亡[1]。最新的國際肺栓塞的指南指出[2-3]，高危或大面積肺栓塞應進行溶栓治療，但急性肺動脈栓塞同時發(fā)生呼吸心跳驟停行心肺復蘇的患者進行溶栓治療并取得成功病例報道不多。多發(fā)傷術后尤其骨盆骨折是發(fā)生急性肺動脈栓塞的危險因素，術后臥床血流淤滯，血液凝固功能亢進，血管內(nèi)皮細胞損傷等因素導致深靜脈血栓的形成，如靜脈血液回流突然加快，血栓隨血流嵌頓于肺動脈，發(fā)生廣泛型肺動脈栓塞。術后發(fā)生肺栓塞并非少見，但易被漏診和誤診，病死率較高，易發(fā)生臨床糾紛。在無法解釋的呼吸心跳驟停的患者中，高?；虼竺娣e急性肺動脈栓塞占8%～13%[4-5]。急性肺動脈栓塞中約11%死于發(fā)病后1h以內(nèi)。

溶栓被認為是可以降低急性高危急性肺動脈栓塞病死率和改善預后的首選方法。溶栓治療可使急性肺動脈栓塞患者及早恢復肺灌注、緩解癥狀、減少右心室損傷、提高運動耐力，并有效預防急性肺動脈栓塞復發(fā)及提高生存率。因此溶栓治療可以提高急性肺動脈栓塞導致的呼吸心跳驟停患者的預后[6]。

本例患者術后突發(fā)呼吸心跳驟停，在當時情況下難以行進一步檢查明確病因，懷疑急性肺動脈栓塞但如果按肺栓塞診斷標準確診后再溶栓治療，可能會失去救治機會，心肺復蘇也很難成功。考慮患者有急性肺動脈栓塞的高危因素存在，結(jié)合其發(fā)病的臨床表現(xiàn)，在臨床上判定呼吸心跳驟停的原因可能為急性肺動脈栓塞。在排除絕對禁忌證并征得家屬知情同意的情況下行緊急溶栓治療，溶栓后效果明顯，取得了進一步診斷治療的機會。因此筆者認為靜脈血栓栓塞癥高危因素的患者突發(fā)呼吸心跳驟停時應充分評估病情，不失時機地給予溶栓治療，可增加該類患者心肺復蘇的成功率。肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，但作為無創(chuàng)性檢查螺旋CT肺動脈造影（CTPA）目前已成為肺栓塞確診最主要的手段，CTPA診斷肺栓塞的特異度和靈敏度均在90%以上，其陰性預測值達95%[7-8]。此患者隨后進行的CTPA檢查也證實了我們當時的判斷。

同時，筆者認為不同的病因?qū)е潞粑奶E停的機制不一樣，肺動脈栓塞與急性心肌梗死等導致的心跳停止的復蘇時間應該不同，臨床終止心肺復蘇時應慎重，本例急性肺栓塞致呼吸心跳驟?；颊呓?jīng)2次共計60min心肺復蘇而成功的救治，也提示對急性肺動脈栓塞患者復蘇時間宜長不宜短。

通過此病例，我們認為基層醫(yī)務工作者應吸取以下經(jīng)驗：（1）應增強肺動脈栓塞的診斷意識，尤其對于有高危因素的患者。（2）臨床遇到較為危重的大面積肺栓塞后特別是呼吸心跳停止的，應考慮早期的溶栓并后續(xù)予抗凝治療。（3）肺動脈栓塞引起呼吸心跳停止予復蘇時間較長。（4）基層醫(yī)院應該規(guī)范培訓對急性肺動脈栓塞的認識與早期處理。

[1]Sweet PH 3rd,Armstrong T,Chen J,et al.Fatalpulmonary embolism update:10 years of autopsy experience at an academic medical center[J].JRSM Short Rep,2013,4(9):2042533313489824．

[2]Konstantinides SV,Torbicki A,Agnelli G,et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)endorsed by the European Respiratory Society(ERS)[J].Eur Heart,2014,35(43):3033-3080.

[3]Jaff MR,McMurtry MS,Archer SL,et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism,iliofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolicpulmonary hypertension:a scientific statement from the American Heart Association[J]．Circulation,2011,123(16):1788-1830．

[4]Deasy C,Bray JE,Smith K,et al.Outof-hospital cardiac arrest in young adults in Melbourne,Australia-adding coronial data to cardiac arrest registry[J]．Resuscitation,2011,82(10):1302-1306．

[5]Hess EP,Campbell RL,White RD.Epidemiology,trends,and outcome of outof-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin[J].Resuscitation,2007,72(2):200-206.

[6]Logan JK,Pantle H,Huiras P,et al.Evidence－based diagnosis and thrombolytic treatment of cardiac arrest or periarrest due to suspected pulmonary embolis[J].Am J Emerg Med,2014,32(7):789-796．

[7]Faruqi S,Kishore N,Bodington R,et al.The diagnostic yield of CTPA:pulmonary embolism,alternative diagnoses and incidental findings[J]．Acute Med,2016,15(3):130-133．

[8]Walen S,de Boer E,Edens MA,et al.Mandatory adherence to diagnostic protocol increases the yield of CTPA for pulmonary embolism[J].Insights Imaging,2016,7(5):727-734.