賀劍茵 方穎（通訊作者）

（上海市第二人民醫(yī)院 上海 200011）

臨床治療終未期腎病以改善患者生存質(zhì)量為主要目的[1]，血液透析是治療終未期腎病的主要手段[2]，但營養(yǎng)不良是透析期間常見的合并癥，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[3]。因此做好血液透析患者的飲食護(hù)理指導(dǎo)，判斷營養(yǎng)狀況，盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，及時(shí)予以糾正，使患者的生活質(zhì)量提高，活動(dòng)能力增強(qiáng)，并在日常生活中能料理家務(wù)或半日工作以體現(xiàn)自我價(jià)值，有著十分重要的意義。

1.營養(yǎng)不良的相關(guān)因素

1.1 透析相關(guān)因素

1.1.1 透析引起的蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng) 血液透析本身可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和減少蛋白質(zhì)合成。另外因透析膜生物相容性降低、合并急性感染等原因也會(huì)造成患者營養(yǎng)不良[4]。

1.1.2 透析丟失營養(yǎng)素 研究證實(shí)，血液透析每次約丟失氨基酸、肽類8～12g[5]，同時(shí)伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失，以高效、高通量透析最為嚴(yán)重。

1.1.3 透析不良反應(yīng) 血液透析患者在透析期間或透析后常由于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定而出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，引起飲食攝入量下降。血液透析患者透析日食欲明顯低于非透析日和正常人。

1.1.4 其他 透析不充分可降低蛋白質(zhì)攝人，引起營養(yǎng)不良。

1.2 非透析因素

1.2.1 營養(yǎng)攝人不足

1.2.1.1 知識(shí)缺乏 缺乏全面的營養(yǎng)知識(shí)是患者營養(yǎng)攝人不足的最主要原因。有些患者對(duì)透析時(shí)營養(yǎng)攝取的特殊要求知之甚少，個(gè)別患者仍然習(xí)慣于原先非透析療法時(shí)的營養(yǎng)方式。此外，與飲食知識(shí)缺乏有關(guān)的膳食結(jié)構(gòu)不合理，以及患者不了解遵醫(yī)囑合理飲食的重要性等，也是導(dǎo)致營養(yǎng)攝人不足的重要原因。

1.2.1.2 社會(huì)心理因素 抑郁情緒在血液透析患者中很常見。研究發(fā)現(xiàn)，住院的血液透析患者中2O.0%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年齡越大、缺乏社會(huì)支持的患者抑郁情緒越嚴(yán)重[6]。不良情緒使患者的生理反應(yīng)加重，導(dǎo)致營養(yǎng)攝人不足。

1.2.1.3 尿毒癥毒素 尿毒癥毒素中β2微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常規(guī)血液透析清除效果不好，易在體內(nèi)蓄積。

1.2.2 內(nèi)分泌功能紊亂 尿毒癥患者常有生長激素（GH）、胰島素樣生長因子(IGF-1)軸紊亂、甲狀旁腺（PTH）升高，引起糖類、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，最終導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少而分解增加導(dǎo)致負(fù)氮平衡，從而引起營養(yǎng)不良[7]。

1.2.3 代謝性酸中毒 代謝性酸中毒促使蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，促進(jìn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

2.營養(yǎng)不良對(duì)血透患者的影響

維持性血液透析患者隨著存活時(shí)間延長，營養(yǎng)狀態(tài)會(huì)逐年惡化，并發(fā)癥和病死率也隨之增加，營養(yǎng)不良是血液透析患者長期存活的重要障礙之一。研究表明，35%左右的血液透析患者存在輕度到中度的營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[8]。

3.維持性血液透析患者的飲食護(hù)理

3.1 維持性血液透析患者的飲食要求

飲食原則為高熱量、優(yōu)質(zhì)的高蛋白、低脂，注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的水溶性維生素。

3.1.1 補(bǔ)足熱量 根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化制定營養(yǎng)成分，避免蛋白質(zhì)作為熱原被分解而產(chǎn)生負(fù)氮平衡，使血尿素氮增高。碳水化合物為熱能的主要來源，鼓勵(lì)進(jìn)食純淀粉食品，如麥淀粉、土豆、芋頭等。

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為血透透析患者總熱量需求是146.44kj/(kg·d)；輕度體力活動(dòng)下為146.44kj～167.36kj/(kg·d)，分解代謝亢進(jìn)的感染患者熱量應(yīng)達(dá)到188.28kj/(kg·d)。糖類占總熱量的55%～60%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，脂肪占總熱量的 25% ～ 30%[9]。

3.1.2 優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食 血液透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時(shí)又促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡，因此，血液透析患者應(yīng)比保守療法患者攝取更多的蛋白質(zhì)[10]。維持性血透患者每日對(duì)蛋白質(zhì)攝入量為：1次/周者O.8～1.0g(kg·d)；2次/周者1.0～1.2g(kg·d)；3次/周者1.2～1.5g(kg·d)，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，可食雞蛋、牛奶、瘦肉等[11]，但過量易導(dǎo)致高脂血癥和動(dòng)脈硬化，為增加食欲也可進(jìn)食少量的植物蛋白，如豆腐，但優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占總蛋白的2/3以上，蛋白質(zhì)在一天的飲食中要合理分配，不集中于一餐，否則不利于吸收，造成蛋白質(zhì)攝入相對(duì)不足。

3.1.3 脂肪和膽固醇 脂肪的攝入量應(yīng)該嚴(yán)格控制在50g/d以下，每日脂肪攝入的量應(yīng)占攝入總熱量25%左右，存在肥胖或高脂血癥的患者脂肪的每日攝入量應(yīng)該更低一些[12]。攝入的脂肪應(yīng)以不飽和脂肪酸為主，飽和脂肪酸的攝入要盡量控制[13]。

3.1.4 水和鈉 對(duì)于鈉鹽的攝入應(yīng)根據(jù)患者的尿量、每周的透析次數(shù)而決定。每周透析2次的患者鈉鹽攝入量為3～4g/d，水分為l000ml/d(包括食物中的水分)；每周透析3次的患者鈉鹽攝入量為4～5g/d，水分為l200ml/d(包括食物中的水分)。如患者尿量在5OOml以上，可加飲5O0ml/d，另加鈉鹽l～2g/d[14-15]，進(jìn)食高鈉食品，如咸菜、香腸等，應(yīng)適當(dāng)減少食鹽量。少飲含有蘇打類食物和飲料。

3.1.5 鉀 鉀的攝人應(yīng)根據(jù)病情(尿量，血清鉀)而定，一般每日攝入量為2～2.5g，每周透析2次的患者鉀攝入量應(yīng)控制在l300mg/d以內(nèi)；每周透析3次的患者鉀應(yīng)控制在l5O0mg/d以內(nèi)。血鉀濃度超過7mmol/L，就會(huì)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，造成心率減慢，心跳驟停危險(xiǎn)。蔬菜應(yīng)用水煮后再食有。

3.1.6 鈣和磷 磷和鈣在食物中分布很廣，其中牛肉、奶制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、蛤蜊中磷的含量較高，應(yīng)注意控制攝入量[16]。磷的攝入量與每天蛋白質(zhì)的攝入量有著密切的關(guān)系，每100g蛋白質(zhì)約含磷l000mg～l500mg，因此很難做到在限制磷的攝入的同時(shí)又?jǐn)z入足夠量的蛋白質(zhì)，故大多數(shù)患者需要使用鈣、磷結(jié)合劑治療高磷血癥。定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)血鈣過低可服用碳酸鈣、葡萄糖酸鈣等鈣制劑，提高血鈣濃度。必須注意，鈣磷結(jié)合劑要和富含磷的飲食一同服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。鈣的攝入量為：l000mg/d～1200mg/d，磷的攝入量為800mg/d～1200mg/d以內(nèi)[17]。

3.1.7 限制液體攝入量 液體攝入的限制應(yīng)注意個(gè)體化，年老、體弱、心功能不全和糖尿病腎病的患者，兩次透析間期體重增加最好控制在干體重的4%以內(nèi)[18-19]。嚴(yán)格限水會(huì)影響患者營養(yǎng)的攝入，超過體重10%的脫水會(huì)導(dǎo)致透前高血壓、憋氣，透析中低血壓、肌肉痙攣，透析后乏力。

3.1.8 適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素 維生素是維持人體生命活動(dòng)所必需的一類有機(jī)化合物，大多數(shù)存在于天然食物中，人體不能合成。故應(yīng)多食用新鮮的蔬菜水果[20]。

3.2 維持性血液透析患者飲食護(hù)理干預(yù)的研究

3.2.1 提高患者的飲食依從性 依從性在疾病的治療和預(yù)防以及健康促進(jìn)活動(dòng)中的作用已日益受到關(guān)注和重視，個(gè)體的健康行為與疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)?？梢圆扇「鞣N提高患者依從性的策略，建立指導(dǎo)-合作型的護(hù)患關(guān)系，定期通過營養(yǎng)評(píng)價(jià)，結(jié)合病人具體情況制定個(gè)體化的飲食方案。

3.2.2 飲食教育與指導(dǎo) 采用宣傳教育、座談、在透析過程中講解飲食注意事項(xiàng)等方法對(duì)維持性血液透析患者及其家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，避免并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

3.2.3 營養(yǎng)管理 營養(yǎng)管理包括營養(yǎng)推薦、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸道內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)和透析期間胃腸道外營養(yǎng)。維持性血液透析患者的飲食管理是血液透析護(hù)理中的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。

3.2.4 糾正貧血 應(yīng)用重組人類促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）、鐵劑、葉酸、維生素C和維生素B12等糾正貧血。臨床補(bǔ)鐵途徑主要為口服及靜脈滴注。故近年來多數(shù)學(xué)者主張靜脈補(bǔ)鐵。

3.2.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉 運(yùn)動(dòng)對(duì)于長期透析患者來說非常重要，可促進(jìn)消化。老年透析患者免疫功能低下，指導(dǎo)患者在日常生活中要注意保暖，防止受涼。

3.2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理 血透患者常存在焦慮、無助等心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心體貼他們，多與他們交談，改善生活質(zhì)量。

4.結(jié)語

維持性血液透析患者因諸多透析和非透析因素所致營養(yǎng)不良的現(xiàn)象普遍存在，營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，使患者并發(fā)癥和病死率增加，從而成為患者長期存活的重要障礙。按維持性血液透析患者的飲食要求，通過提高患者的飲食依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及心理護(hù)理，是慢性腎功能衰竭患者透析治療中的重要環(huán)節(jié)，也是減少患者透析并發(fā)癥、延長生命、提高生存質(zhì)量的重要保證。

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