熊學(xué)梅

（四川省江安縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 宜賓 644211）

異位妊娠定義（Extrauterine pregnancy,EP）——受精卵在子宮體腔以外著床。按種植部位不同分為：輸卵管妊娠（占EP 95%），卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠是婦科臨床常見(jiàn)急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100,是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一?，F(xiàn)將我院近4年來(lái)收治的60例異位妊娠誤診5例原因分析如下。

1.臨床資料

1.1 誤診胃腸道疾病2例

己婚育齡期女性，均有性生活史，無(wú)停經(jīng)史，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后數(shù)年，夫妻生活和諧，一直未受孕。其中一例患者病史如下：入院前一天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛伴腹瀉在我院內(nèi)科治療，考慮胃腸炎住院輸液治療，后因病情變化，患者出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，肛門(mén)墜脹，腹痛加重再次復(fù)查彩超示：腹腔內(nèi)液性暗區(qū)約7.0cm以上及右附件區(qū)雜亂回聲團(tuán)。查尿HCG陽(yáng)性，考慮異位妊娠可能大，轉(zhuǎn)入我科行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血約1000ml,右側(cè)輸卵管增粗膨大，外觀呈紫藍(lán)色，其峽部見(jiàn)一破口，見(jiàn)活動(dòng)性出血，術(shù)中行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病檢見(jiàn)絨毛樣組織。故“右側(cè)輸卵管妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血”診斷明確。痊愈出院。另一例病史基本相同，處理同前。

1.2 誤診完全流產(chǎn)2例

2例己婚育齡期女性，均有性生活史，有停經(jīng)史，但停經(jīng)時(shí)間短，在35至40天左右，患者自訴近幾日陰道不規(guī)則出血，偶有血塊樣組織排出。在我院做超聲示：子宮內(nèi)雜亂回聲，附件未見(jiàn)明顯異常，考慮宮內(nèi)孕流產(chǎn)可能性大？在我科行清宮術(shù)，未見(jiàn)明顯絨毛，考慮己完全流產(chǎn)可能，患者未隨訪。其中1例患者在清宮后第4天出現(xiàn)急腹癥癥狀，另1例在清宮后10天左右出現(xiàn)急腹癥癥狀，入院通過(guò)臨床癥狀及體征結(jié)合超聲檢查，考慮異位妊娠可能性大，行急診剖腹探查術(shù)同上。術(shù)后病檢均為異位妊娠破裂出血。痊愈出院。

1.3 誤診宮內(nèi)妊娠1例

己婚育齡期女性，停經(jīng)50天，無(wú)剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤挖除史，在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院超聲檢查示：宮內(nèi)早孕，測(cè)尿HCG陽(yáng)性。在我院行常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)，患者宮頸較松馳，在用小號(hào)擴(kuò)宮棒第一次擴(kuò)張宮頸時(shí)出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅，約100ml，快速擴(kuò)張宮頸后急速刮宮，但刮出物未見(jiàn)絨毛，每次退出吸引器均會(huì)大量流鮮血，總出血量約300ml，訊速行紗布陰道填塞，肌注縮宮素等?？紤]宮頸妊娠在建立有效靜脈通道情況下急速轉(zhuǎn)院。在上級(jí)醫(yī)院確診為宮頸妊娠，經(jīng)介入治療后行清宮術(shù)。好轉(zhuǎn)出院。

2.討論

2.1 EP的發(fā)病因素

EP可發(fā)生于任何生育年齡的婦女，但好發(fā)年齡在25～35歲年齡分布。近4年在我院住院治療的異位妊娠患者60余例，年齡18～38歲左右。導(dǎo)致女性多種公認(rèn)的危險(xiǎn)因素如輸卵管炎癥、發(fā)育異常、盆腔炎性疾病，不孕癥等，當(dāng)今社會(huì)，特別是貧困及經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，依然存在“早生貴子早享福”思想，很多女性在婚前就有多次人流史，引產(chǎn)史。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，年輕女性婚前就有多個(gè)性伴史，以及不潔性交史，另外EP發(fā)生還與放宮節(jié)育器、剖宮產(chǎn)率升高等有關(guān)。

2.2 EP的診斷

臨床常見(jiàn)典型癥狀有：停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血、暈厥與休克、腹部包塊等。結(jié)合腹部體征及輔助檢查（超聲、HCG測(cè)定以及后穹窿穿剌）等大家都不難診斷，但特殊情況有待探討和深入研究。如今腹腔鏡檢查成為異位妊娠診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 分析、總結(jié)如下

2.3.1 對(duì)特殊人群如己行輸卵管結(jié)扎或己放置宮內(nèi)節(jié)育器者，在育齡期婦女急腹癥中需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，特別是月經(jīng)史。常規(guī)做陰道超聲及HCG測(cè)定，以排除異位妊娠發(fā)生。

2.3.2 對(duì)停經(jīng)時(shí)間短，在早期有陰道出血，患者自訴血中有組織物排出。超聲示：子宮內(nèi)雜亂回聲，附件未見(jiàn)明顯異常，考慮宮內(nèi)孕流產(chǎn)可能性大？尿HCG陽(yáng)性，診刮宮內(nèi)未見(jiàn)絨毛樣組織。對(duì)以上情況患者，醫(yī)師不能僅靠超聲明確診斷，以及直覺(jué)去診斷。對(duì)所有人工流產(chǎn)及診刮患者均應(yīng)嚴(yán)密隨訪，監(jiān)測(cè)B超及HCG情況及術(shù)后患者一般情況，保留患者本人及家屬聯(lián)絡(luò)信息，術(shù)前加強(qiáng)醫(yī)患溝通。必要時(shí)跟蹤隨訪。

2.3.3 對(duì)院外做的檢查，在我院術(shù)前應(yīng)復(fù)查，全面評(píng)估病人情況，對(duì)于早孕患者及家屬要求終止妊娠者，本人建議有條件醫(yī)院盡量做陰道超聲檢查，更能有效協(xié)助宮頸妊娠及其它EP診斷。一旦確診為宮頸妊娠，在無(wú)條件情況下（如無(wú)介入或MTX及輸血）最好立即轉(zhuǎn)院。如上所述在超聲未能探及宮頸妊娠，在人流擴(kuò)張宮頸時(shí)如子宮內(nèi)大量出血，色鮮紅，在排除子宮穿孔及流產(chǎn)不全情況下建議終止手術(shù)，迅速止血，立即轉(zhuǎn)院。

3.結(jié)論

3.1 在EP診斷中，對(duì)原因不明的急腹癥鑒別，輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)的早期，無(wú)常見(jiàn)臨床癥狀及體征患者，如今腹腔鏡檢查可作為異位妊娠診斷金標(biāo)準(zhǔn)。而且可在確診情況下起到治療作用。

3.2 為杜絕及避免患者入院誤診、誤治率，提高醫(yī)師診治水平，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取多渠道學(xué)習(xí)，如網(wǎng)絡(luò)視頻，繼教，參加學(xué)術(shù)會(huì)，外出進(jìn)修等，引進(jìn)新技術(shù)。同時(shí)提高醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平。

3.3 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)心、善心。視病人為親人，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，更好更完善做好醫(yī)患溝通。嚴(yán)格按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及時(shí)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，不能盲目手術(shù)，嚴(yán)格“四合理”診療。在工作中不能打持久戰(zhàn)，疲勞戰(zhàn)。做到勞逸結(jié)合，杜絕醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛發(fā)生。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)，第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，110.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)，第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，107-108.

[3]田冬春 中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志 中華臨床醫(yī)藥學(xué)會(huì)2010,38－39.