許麗君

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 安徽 蕪湖 241000）

前言

機(jī)械通氣患者為重癥醫(yī)學(xué)科患者中的主要群體，研究顯示[1]機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)是安全可行的。而目前危重患者臥床在重癥監(jiān)護(hù)病房仍是普遍現(xiàn)象，早期康復(fù)活動(dòng)在ICU中的應(yīng)用很少。制動(dòng)可導(dǎo)致ICU獲得性衰弱[2]及ICU譫妄，間接導(dǎo)致患者預(yù)后的惡化。因制動(dòng)危重患者的傳統(tǒng)觀念一直被支持，故現(xiàn)階段護(hù)理學(xué)者們提出早期康復(fù)干預(yù)措施的應(yīng)用是很有必要的。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出改變機(jī)械通氣病人長(zhǎng)期臥床的傳統(tǒng)模式，實(shí)施安全可行的早期活動(dòng)方案，對(duì)縮短機(jī)械通氣病人的住院日、減低譫妄發(fā)生率、改善長(zhǎng)期功能狀況、預(yù)防繼發(fā)殘疾、提高生活質(zhì)量及減低患者病死率均具有重要意義[3]?，F(xiàn)將早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者臨床預(yù)后影響的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1.早期活動(dòng)的概念

早期活動(dòng)是指患者入ICU24小時(shí)后即可開始評(píng)估該患者是否具備進(jìn)行早期活動(dòng)開始的條件[4]。早期活動(dòng)包括物理治療（physical therapy，PT）和職業(yè)治療（occupational therapy，OT）。

2.開展早期活動(dòng)的條件

2.1 開展早期活動(dòng)的納入標(biāo)準(zhǔn)

正常情況下，在ICU患者生理功能穩(wěn)定后即可以開展早期活動(dòng)，Balas MC等國(guó)外學(xué)者提出了早期活動(dòng)開展實(shí)施的最低納入標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)言語刺激有反應(yīng)，RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）＞-3分；（2）呼吸系統(tǒng)：FIO2＜0.6，PEEP＜10cm H2O；（3）循環(huán)系統(tǒng)：至少2小時(shí)未增加血管升壓藥使用量，無活動(dòng)性出血，未出現(xiàn)心律失常；（4）沒有需要嚴(yán)格控制活動(dòng)的治療措施以及無活動(dòng)禁忌癥。

2.2 開展早期活動(dòng)的排除標(biāo)準(zhǔn)

有專家研究指出當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況，需要延遲早期活動(dòng)，包括：（1）癥狀性評(píng)價(jià)動(dòng)脈壓下降；（2）心率＜50次/分或＞130次/分，持續(xù)5分鐘以上；（3）呼吸頻率＜5次/分或＞40次/分，持續(xù)5分鐘以上；（4）收縮壓＞180mmHg，持續(xù)5分鐘以上；（5）指脈氧＜88%，持續(xù)5分鐘以上；（6）明顯的人機(jī)對(duì)抗；患者呼吸窘迫；（7）新發(fā)心律失常；（8）存在心肌梗塞高風(fēng)險(xiǎn)因素；（9）呼吸機(jī)管路滑脫；（10）摔倒；（11）剛拔除氣管插管的患者。

3.早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

3.1 早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者神經(jīng)肌肉功能的影響

肢體肌力主要通過手持測(cè)力計(jì)或者徒手肌力測(cè)試[例如英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(MRC評(píng)分)]。賈仕艷等通過對(duì)國(guó)外文獻(xiàn)的分析總結(jié)出運(yùn)動(dòng)鍛煉可明顯提高患者握力及抬腿時(shí)間，能有效改善患者肌肉耐力及其活動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)預(yù)防長(zhǎng)期制動(dòng)帶來的廢用綜合癥和呼吸機(jī)依賴癥有明確的改善意義。另一研究結(jié)果顯示，實(shí)施早期活動(dòng)后，對(duì)提高病人肌力效果明顯。

3.2 早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥的影響

患者在使用機(jī)械通氣時(shí)，為減輕患者不耐管，不舒適等情況，通常都會(huì)采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法。制動(dòng)是導(dǎo)致廢用綜合癥和神經(jīng)肌肉疾病的主要影響因素。通過早期的、有效的、主動(dòng)的活動(dòng)，可以保持呼吸肌的功能，促進(jìn)患者的有效咳嗽咳痰，減少?gòu)U用綜合癥的發(fā)生。胡細(xì)玲等人通過對(duì)120例患者的分組實(shí)驗(yàn)研究得出通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組的早期康復(fù)治療活動(dòng)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降。撤離呼吸機(jī)困難其中一項(xiàng)重要影響因素就是神經(jīng)肌肉因素，通過早期活動(dòng)可以改善患者的神經(jīng)肌肉的力量，同時(shí)針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療，且在試脫呼吸機(jī)過程中加強(qiáng)氣道的管理，對(duì)成功撤機(jī)率顯著提高。Chih-Cheng Lai等研究顯示，通過早期的運(yùn)動(dòng)療法可降低機(jī)械通氣時(shí)間及在ICU入住時(shí)間。

3.3 早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者生活質(zhì)量的影響

ICU內(nèi)行機(jī)械通氣的患者，因通氣時(shí)間較長(zhǎng)，在呼吸機(jī)治療期間，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響，ICU中較為常見的疾病是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。有學(xué)者對(duì)50例COPD的機(jī)械通氣患者的日常生活能力（activities of daily living，ADL）研究顯示[4]：干預(yù)組患者在轉(zhuǎn)出ICU及出院時(shí)，日常生活能力評(píng)分明顯上升。這對(duì)患者日后功能的恢復(fù)以及生活自理能力都存在有效的提高。另有研究表明，患者通過早期活動(dòng)干預(yù)，Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分明顯提高，生活自理能力顯著改善。但目前還不能確定其生活質(zhì)量和肌力是否有改善。通過早期活動(dòng)，對(duì)患者轉(zhuǎn)出后的短期自理能力是有改善的，但是對(duì)今后的長(zhǎng)期生活質(zhì)量是否有影響，仍需探討的。

3.4 早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者心理影響

黃松彬等通過對(duì)86例接受機(jī)械通氣治療的ICU患者實(shí)施常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開展早期活動(dòng)得出患者48h、轉(zhuǎn)出ICU前以及在ICU住院期間譫妄總的發(fā)生率均明顯降低。胡惠娟等人通過40例清醒的病情平穩(wěn)的COPD患者研究得出，早期活動(dòng)的介入對(duì)患者的心理影響較為顯著，活動(dòng)開展期間患者能積極的配合治療且對(duì)治愈成功有較高的信心。

4.結(jié)語

早期活動(dòng)的開展是安全有利的，減少了ICU中生理并發(fā)癥的發(fā)生，通過安全的活動(dòng)方式，有效預(yù)防了神經(jīng)肌肉功能障礙，減少了呼吸相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生有利的影響。但目前早期活動(dòng)的開展，存在許多局限，需要“移動(dòng)文化”的存在，并且需要學(xué)科之間的配合。未來的研究需要確定早期活動(dòng)開始的最佳時(shí)機(jī)、活動(dòng)強(qiáng)度和活動(dòng)頻率，在今后的工作及學(xué)習(xí)中可開展相關(guān)的研究，為改善機(jī)械通氣患者的預(yù)后提供更具體的實(shí)施方案。

[1] P.Bailey，G.E.Thomsen，V.J.Spuhler，R Blair，J Jewkes，L Bezdjian，et al.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J].Crit Care Med，2007，35(1):139-145.

[2]廖永珍，黃海燕，叢麗.ICU獲得性衰弱的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2011，5(46)：524-526.

[3]楊婕，楊蓉.機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)的安全性及其預(yù)后影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2015，5(29)：1537-1539.

[4]俞萍，任國(guó)琴，陸小敏，等.早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31(2)：161-164.