肖華為

（富順縣中醫(yī)院 四川 自貢 643000）

膽囊切除術屬膽道外科常見術式，主要適應癥包括膽結石、膽囊息肉、膽囊炎等疾病，本次研究對象均為老年患者，老年患者機體健康狀態(tài)較差，且可能伴隨基礎疾病，且患者對手術知識掌握度較低，易產生術前應激反應。膽囊疾病發(fā)作時多伴有不同程度疼痛，影響患者機體舒適度，因此為患者選擇適宜術式治療十分必要。本次研究分析腔鏡在老年膽囊切除術中的治療效果，腹腔鏡膽囊切除術屬微創(chuàng)手術類型，臨床應用廣泛，主要手術優(yōu)勢包括：術后創(chuàng)口較小，術后恢復時間短等，現將研究結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2016年11月間收治的109例行老年膽囊切除術患者，納入研究對象，其中包括男性患者78例、女性31例，年齡范圍在51～80歲，平均為(65.4±5.3)歲，病程時間在1～5年，平均為(3.2±0.5)年；原發(fā)病類型：急性膽囊炎41例、膽囊息肉39例、其他膽囊疾病29例；基礎疾?。汉喜⒏哐獕?0例、高血脂41例、糖尿病21例、慢性阻塞性肺氣腫17例。納入標準：本次研究取得患者本人同意；研究取得醫(yī)院倫理委員會及相關部門批準后實施；患者自愿簽署手術知情同意書；患者腹部體征及臨床表現、入院后接受B超、實驗室檢查結果確診；排除標準：需排除合并其他嚴重并發(fā)癥患者；排除存在上腹部手術史患者；排除精神異?；颊?；排除中途轉院患者；排除溝通障礙患者；排除合并冠心病史患者；排除過往存在腹部手術史患者；排除存在凝血機制障礙患者[1]。

1.2 方法

術前準備：入院后快速檢查患者腹部體征，向家屬了解其過往疾病史、手術史、藥物過敏史等，觀察患者體征表現，做好護理記錄，快速建立靜脈通路，采血進行實驗室檢查，做B超、CT檢查，了解患者全身情況及炎癥表現；疾病確診后，醫(yī)生與患者及家屬進行術前探討，確定手術方案后，快速進行術前準備。術前遵醫(yī)囑給予患者消炎藥物、生長抑素治療，維持體征平穩(wěn)后行手術治療[2]。術中：護送患者進入手術室，協助患者取仰臥位，適當抬高右側肢體，協助醫(yī)師完成插管全麻，建立氣腹，保持壓力在10～12mmHg，采用四孔法腹腔鏡，分離膽囊周圍組織，觀察膽囊壓力，及時實行減壓處理。確認膽囊管與膽總管關系，確定膽囊血管位置后，使用肽夾夾閉膽囊管后切除病變膽囊，取出切除后組織，常規(guī)電凝止血；使用生理鹽水沖洗手術區(qū)域，常規(guī)留置引流管，對于疑似癌變情況，及時切片冷凍檢查，保障患者生命安全[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2.結果

本次研究對象109例行老年膽囊切除術患者，手術用時為范圍在46～101min，平均為(75.62±5.62)min，術中出血量范圍在30～100ml，平均為(64.59±10.20)ml；腹腔鏡手術后患者常規(guī)放置引流管2～7d，平均為(4.8±1.0)d，此外，存在10例患者發(fā)生術后膽囊切除創(chuàng)面出血，經過藥物止血后逐漸減少；患者住院時間范圍在4～8d，平均為(6.3±1.0)d，均痊愈出院。患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為11例(10.09%)，包括6例出血(5.50%)、膽管損傷2例(1.83%)、膽漏3例(2.75%)，本次研究為患者提供術后隨訪干預。

3.討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術操作要點

術中需建立氣腹，氣腹壓力會對老年機體呼吸、血液循環(huán)及肝臟血供造成影響，要求術者執(zhí)行操作時保持較低氣腹壓力，分解膽囊及周圍組織時保持動作輕柔，避免誤傷，明確“三管一壺腹”關系，注意觀察膽管位置，小心操作。術者術中堅持順逆結合原則，及時采用銳性、鈍性操作手法分離組織，首先解剖膽囊后三角，再前三角，大部分暴露膽囊動脈與膽囊頸，快速分離，對于部分粘連緊密的組織，可利用超聲刀進行輔助分離。使用鈦夾時注意事項，及時松開被牽拉的膽囊，在膽囊保持自然狀態(tài)下夾閉膽囊管，避免發(fā)生膽管狹窄表現。此外，對于部分腹腔鏡治療期間存在鏡下止血困難、組織結構不清、膽管損傷等情況，及時中轉開腹手術治療[4]。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術對老年患者的影響

腹腔鏡膽囊切除術屬微創(chuàng)手術類型，臨床應用廣泛，主要手術優(yōu)勢包括：術后創(chuàng)口較小、術后恢復用時短、術中出血量較低、手術用時較短。本次研究對象均為老年患者，原發(fā)疾病包括急性膽囊炎、膽囊息肉等，且老年患者本身合并基礎疾病可能性較大，常見類型包括高血壓、糖尿病、高血脂等，患者機體健康狀態(tài)較差；隨著年齡增長代謝速度較慢，患者可能產生機體應激反應，影響術后效果及恢復。且大部分老年患者對手術本身存在恐懼感，術前主訴心理情緒緊張，患者發(fā)病較急，臨床表現突出，需盡快接受治療，采用手術治療可快速緩解患者疾病癥狀，達到治療目的。但同時手術作為創(chuàng)傷性治療手段，微創(chuàng)手術對機體亦會造成損傷，患者術中出血等影響血液循環(huán)功能，且膽囊切除后，對機體肝功能、肺功能均造成一定影響，且老年患者機體本身肝功能及肺功能狀態(tài)相較于正常成年人較差，因此在膽囊切除后進一步影響患者術后恢復結果[5]。

3.3 腹腔鏡術后存在的并發(fā)癥情況

腹腔鏡膽囊切除術后常見并發(fā)癥表現包括膽管損傷、出血、膽漏等，其中以膽管損傷最為嚴重，本次研究中發(fā)生率為膽管損傷2例(1.83%)，分析發(fā)生原因可能與手術期間過度牽拉撕扯膽管，器械對膽管造成損傷、膽囊管結石等有關；為了有效避免此種并發(fā)癥發(fā)生，術者在手術期間應保持動作輕柔，謹慎使用手術器械，掌握膽囊解剖生理位置，做好膽囊分離工作，保證完整分離同時避免損傷膽管。此外常見并發(fā)癥包括出血，本次研究中發(fā)生6例出血(5.50%)，分析原因可能與手術過程中損傷膽囊動脈，分離膽囊時分離面受損、膽囊床及周圍組織誤傷等均可能引起出血有關。術后護士積極觀察引流液情況，對于疑似出血患者早期遵醫(yī)囑使用止血藥物保守治療，取得較好效果。研究結果提示術后發(fā)生膽漏3例(2.75%)，導致此種并發(fā)癥發(fā)生原因可能與術中對膽囊剝離面較深，導致細小膽血管開放，膽囊管夾脫落引起有關，膽漏極可能引起膈下感染發(fā)生，術后應及時抗感染治療。

綜上所述，對老年行腹腔鏡膽囊切除術治療患者過程中，因老年人自身健康狀態(tài)一般、機體耐受力較弱、心理應激水平不穩(wěn)定，且老年患者對于手術知識了解度較低，術前易產生緊張焦慮、恐懼表現，可能影響手術治療配合度。針對此類患者，采取腹腔鏡膽囊切除術治療期間，護士應為患者做好術前準備，加強入院后體征評估，護理記錄，綜合評估術前各項檢查結果，為患者提供健康指導，強調疾病知識及手術基本過程，提高患者認知能力，耐心解答患者疑問；術前積極用藥控制患者存在的基礎疾病。由經驗豐富的醫(yī)生主刀，術者注意觀察患者體征變化，術中加強細節(jié)處理，術后積極提供并發(fā)癥預防措施，促進患者恢復。

[1]包文中，孟翔凌，李良，等.膽囊結石合并急性胰腺炎患者早期腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效[J].中華肝膽外科雜志，2014，20(2)：89-91.

[2]耿亞軍，李樹棟，孟興凱，等.膽囊切除術后殘留病變的臨床特征與治療[J].中華消化外科雜志，2017，16(4)：375-379.

[3]李華麗，梁雪，魏偉等.開腹取石保膽術與膽囊切除術治療急性膽囊炎合并膽結石的臨床效果分析與護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19(22)：73-75.

[4]陸磊，金旭文，陸峰，等.逆行膽囊切除術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：180-181.

[5]柳化源.微創(chuàng)保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的手術效果及對生活質量的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(14)：68-69，78.