王珮華

外鼻由骨性鼻錐、軟骨性鼻錐和鼻小葉所構(gòu)成。外部呈“錐”狀而其內(nèi)部呈“穹隆”狀，“錐”體現(xiàn)出鼻子的外形，“穹隆”是鼻通氣功能的解剖保障，故鼻器官是形態(tài)和功能的混合體。一旦骨折導(dǎo)致鼻錐畸形，則影響鼻的通氣功能。鼻手術(shù)或鼻整形術(shù)應(yīng)當(dāng)具有功能性和重建性。正如Kern所說的，我們要通過重建正常結(jié)構(gòu)恢復(fù)鼻正常的功能[1]。

鼻面部骨折中比較常見的類型有鼻骨骨折和鼻眶篩骨折(naso-orbital-ethmoid fracture, NOE)。運(yùn)動(dòng)、日常生活中鼻部外傷所致的骨折比較多見，鈍性的創(chuàng)傷如機(jī)動(dòng)車交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷及發(fā)生肢體沖突是鼻骨骨折的主要原因[2]。本科2011年1月～2013年12月收治的352例鼻骨骨折患者中，生活意外(包括撞擊傷、摔傷)居首位，共188例(占53.4 %)，其次為拳擊傷和鈍性打擊傷60例(占17%)，交通事故49例(占13.9%)。NOE系鼻面部骨折的一種特殊類型，常累及鼻骨、上頜骨額突和篩骨。通常由高強(qiáng)度的創(chuàng)傷引起，最常見于機(jī)動(dòng)車事故中的面中部創(chuàng)傷[3]，此外還有鈍挫傷、跌落傷等。

1 鼻骨骨折

鼻部易遭受各種外傷導(dǎo)致鼻骨骨折，與其解剖密切相關(guān)。鼻部突出于顏面部正中，呈上窄下寬的錐形，鼻骨占鼻上部1/2，鼻下部為軟骨及軟組織。鼻骨由左右各一的長方形薄骨片于中線結(jié)合，骨質(zhì)從鼻根到鼻尖逐漸變薄，所以鼻骨中下部最易發(fā)生骨折[4]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，鼻骨骨折占面部外傷后骨折的37.7%，為面部外傷骨折的第1位。鼻中隔起支撐外鼻作用，故塌陷狀骨折常伴有鼻中隔骨折。在352 例鼻骨骨折病例中，有移位的鼻骨骨折121例(占34.38%)，同時(shí)伴有鼻中隔骨折231例(占65.62%)。

1.1 臨床分型 國內(nèi)常用的分型是根據(jù)鼻骨骨折的影像學(xué)檢查、鼻梁的外形、鼻骨周圍骨質(zhì)受累情況，分為4型[6]。Ⅰ型：單純鼻骨骨折，影像學(xué)檢查可見有1條或1條以上的骨折線，但無明顯移位，鼻梁外形正常；Ⅱ型：在Ⅰ型基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨折線對位不良，鼻梁外觀變形；Ⅲ型：在前2型基礎(chǔ)上伴鼻中隔骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴(yán)重撕裂損傷；Ⅳ型：在前3型基礎(chǔ)上伴鼻骨周圍骨質(zhì)骨折，如上頜骨額突骨折、鼻竇骨折等。

除此之外，Chan等[7]根據(jù)CT掃描將骨折分為4型，Hwang等[8]將鼻骨骨折分為6型[8]。

1.2 臨床分期 骨折的愈合過程按時(shí)間可分為3期：①血腫炎癥機(jī)化期，這一過程大約在骨折后2周完成；②骨痂形成期，此階段鈣化不斷加強(qiáng)，骨折已達(dá)到臨床愈合，一般需4～8周；③骨痂塑型期，這一過程在成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞同時(shí)作用下完成，需8～12周[9]。傳統(tǒng)教科書上把超過2周未復(fù)位、骨折處有骨痂形成、復(fù)位困難的鼻骨骨折稱為陳舊性骨折[10]。

綜合骨折愈合的分期和我們近3年每年200余例鼻骨骨折的診治經(jīng)驗(yàn)，從臨床治療適應(yīng)證和術(shù)式選擇的角度出發(fā)，我們認(rèn)為臨床分期分為3期較為合理，即：①鼻骨骨折初期，對應(yīng)血腫炎癥機(jī)化期，約2周；②骨痂期，對應(yīng)骨痂形成期和骨痂塑型期，4～12周；③陳舊期，是指12周以上，骨折已愈合后的時(shí)期。

1.3 治療術(shù)式和時(shí)機(jī)的選擇

1.3.1 復(fù)位術(shù)的目的 通過手術(shù)使外鼻恢復(fù)到外傷前的形態(tài)與功能，手術(shù)應(yīng)該是鼻功能性整形術(shù)。

1.3.2 復(fù)位術(shù)的時(shí)機(jī)選擇 在傷后2～3 h內(nèi)，軟組織尚未出現(xiàn)明顯腫脹，可以比較準(zhǔn)確地判斷骨折所致的外鼻畸形程度，應(yīng)即刻行鼻骨閉合復(fù)位術(shù)。也有學(xué)者[11]認(rèn)為復(fù)位術(shù)的黃金時(shí)間為傷后6～8 h，尤其適合行單純鼻骨閉合復(fù)位術(shù)。

超過2周由于骨痂形成，增加了整復(fù)難度。外傷后數(shù)周或更長，鼻骨骨折端骨痂形成，鼻內(nèi)復(fù)位困難，應(yīng)施行開放鼻骨復(fù)位及整形術(shù)[12]。

陳舊期的骨折已達(dá)到臨床愈合，一般需行鼻骨矯正術(shù)。

1.3.3 治療鼻骨骨折的術(shù)式 鼻功能性整形術(shù)的術(shù)式有鼻骨閉合復(fù)位術(shù)、鼻內(nèi)切口開放鼻骨復(fù)位術(shù)、鼻骨矯正術(shù)以及內(nèi)鏡輔助下的各種術(shù)式。術(shù)式的選擇取決于骨折的分型和分期。

1)鼻骨閉合復(fù)位術(shù)。Ⅱ型鼻骨骨折初期有成角畸形的患者，首選鼻骨閉合復(fù)位術(shù)。該術(shù)式因?yàn)楹唵味铱焖?，不做鼻?nèi)切口，可在門診進(jìn)行[13]。在改善鼻部畸形的同時(shí)也能夠改善鼻腔通氣功能[14]，60%～90%的手術(shù)患者獲得滿意效果[15]。

2)鼻內(nèi)切口開放鼻骨復(fù)位術(shù)。Ⅱ型鼻骨骨折初期有骨折錯(cuò)位的、Ⅲ型初期的患者，適用此術(shù)式。術(shù)中經(jīng)鼻內(nèi)切口，用剝離子探到骨折區(qū)域，撥動(dòng)骨折片回復(fù)至傷前位置。合并鼻中隔骨折致偏曲者，須同期矯正。對于此類患者鼻骨閉合復(fù)位術(shù)大多療效不佳，有條件的可以行內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口開放鼻骨復(fù)位術(shù)。在一項(xiàng)49例急性鼻骨骨折的研究中，應(yīng)用鼻骨骨折開放復(fù)位術(shù)，術(shù)后因不滿意需再次手術(shù)的比例明顯下降，特別是外傷性鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者[16]。

3)鼻骨矯正術(shù)。該術(shù)式適用于Ⅱ型和Ⅲ型骨痂期患者。我們的經(jīng)驗(yàn)是，選擇鼻內(nèi)切口行鼻骨矯正術(shù)，有條件的可以行內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術(shù)。超過2周處于骨痂期，術(shù)中要探到骨痂形成區(qū)域，用剝離子銳性切斷或骨鑿截?cái)喙丘?，才能撥?dòng)骨折的骨片回復(fù)至傷前位置。

4)內(nèi)鏡輔助下的鼻骨矯正術(shù)。Kim等[17]報(bào)道內(nèi)鏡方法可以解決傳統(tǒng)鼻整形手術(shù)中的盲區(qū)。內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術(shù)可精準(zhǔn)地找到骨折部位，在直視下松解皮下軟組織以及游離骨折片，觀察到鼻骨骨折、移位等情況，可截?cái)喙丘?，清晰地看到?fù)位的全過程，減少手術(shù)盲目性，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)鼻骨矯正術(shù)相比，可以在內(nèi)鏡直視下同時(shí)通過顯示器放大，更容易觀察鼻骨骨折、移位、偏離等情況[18]，然后使用鼻骨復(fù)位器，準(zhǔn)確復(fù)位[19]。

與傳統(tǒng)術(shù)式相比，內(nèi)鏡輔助下鼻骨矯正術(shù)還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折，行同期矯正，減少發(fā)生鼻畸形和鼻中隔穿孔的危險(xiǎn)[20-21]。

1.3.4 復(fù)位術(shù)的目標(biāo)要求 患者的要求是通過復(fù)位術(shù)恢復(fù)到外傷前的形態(tài)與功能。有一部分患者總是認(rèn)為自己外傷前的外鼻是又正又直的，這就需要患者提供外傷前的資料，如高清晰的正側(cè)位照片等，以供醫(yī)師參考。復(fù)位術(shù)療效的滿意度隨著術(shù)前等待時(shí)間的延長而下降，即：初期、骨痂期、陳舊期的術(shù)后療效滿意度逐漸下降。

目前的醫(yī)療條件和手術(shù)方式能達(dá)到2種復(fù)位要求，分別是形態(tài)復(fù)位和解剖復(fù)位。鼻骨閉合復(fù)位術(shù)(不做切口)和鼻內(nèi)切口開放鼻骨復(fù)位術(shù)是依據(jù)患者的二維或三維CT，使用鼻骨復(fù)位器，通過術(shù)者的“望”外觀、“觸”鼻骨形態(tài)，觀察手術(shù)的即時(shí)效果，這是依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的復(fù)位方法，能達(dá)到形態(tài)復(fù)位的要求。內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口開放鼻骨復(fù)位術(shù)和鼻骨矯正術(shù)，能在直視下看到骨折、移位，清晰地看到骨片復(fù)位的全過程，能達(dá)到解剖復(fù)位的要求；但分離骨折區(qū)域所造成的新創(chuàng)傷是否會(huì)影響骨片的血供，進(jìn)而影響骨折的愈合，還需臨床進(jìn)一步研究，故目前還須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

1.3.5 術(shù)后處理 鼻骨骨折的治療不僅取決于成功的復(fù)位技術(shù)，良好的鼻腔填塞內(nèi)固定和足夠的內(nèi)固定時(shí)間是減少并發(fā)癥發(fā)生、提高臨床治愈率的保證。術(shù)后取出填塞物后骨痂往往未愈合，此時(shí)應(yīng)注意保護(hù)外鼻免受碰壓，以免再次出現(xiàn)鼻梁塌陷、歪斜。目前臨床上使用的鋁制鼻夾能起到一定的保護(hù)作用。

2 NOE

NOE系鼻面部骨折的一種特殊類型，常累及鼻骨、上頜骨額突和篩骨，其診斷和治療都較為復(fù)雜[22]。單純的NOE在成人面部骨折中只約占5%，在兒童面部骨折中占16%[23-24]。

2.1 分型 Gruss在1985年提出第1個(gè)分類系統(tǒng)，將NOE劃分為5種不同類型。但最被廣泛接受的是由Markowitz等[25]建立的分型方法。他們根據(jù)內(nèi)眥肌腱是否附著在中心骨片上將NOE分為3型：Ⅰ型指內(nèi)眥韌帶附著在一段單獨(dú)的中央骨片上；Ⅱ型指內(nèi)眥韌帶附著的中央骨片是粉碎的；Ⅲ型指內(nèi)眥韌帶與已經(jīng)粉碎的中央骨片分離[24]。

2.2 臨床表現(xiàn)

Ⅰ型：內(nèi)眥韌帶附著處上頜骨額突的單一骨折，周圍骨組織沒有明顯骨折，常伴有篩骨紙樣板骨折和鼻骨骨折。臨床表現(xiàn)視附著骨骨折、移位的情況而定，可出現(xiàn)內(nèi)眥的外移、上浮或內(nèi)陷。紙樣板骨折范圍較廣時(shí)，后期可有眼球內(nèi)陷，鼻淚管損傷可出現(xiàn)溢淚。鼻骨骨折可有相應(yīng)的癥狀和體征。

Ⅱ型：內(nèi)眥韌帶附著處的上頜骨額突及周圍骨組織的復(fù)合型骨折，常伴有鼻骨、鼻中隔、額骨、篩骨等的多發(fā)性骨折。臨床表現(xiàn)中內(nèi)眥的移位較Ⅰ型更明顯，創(chuàng)傷早期局部腫脹、疼痛、皮下淤血更明顯，部分患者可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、溢淚，后期可有眼球內(nèi)陷。鼻骨骨折可有相應(yīng)的癥狀和體征。

Ⅲ型：內(nèi)眥韌帶附著處及周圍骨組織的粉碎性骨折，伴有內(nèi)眥韌帶從附著骨表面撕脫。臨床表現(xiàn)大多和Ⅱ型相似，只是內(nèi)眥韌帶外移較Ⅰ、Ⅱ型更明顯，眼裂變小，溢淚和復(fù)視較重。

2.3 治療 NOE往往合并顱腦損傷，必須把搶救生命放在第1位。初期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是恢復(fù)移位骨折片、改善外鼻形態(tài)的重要治療方式。鈦板、鈦釘是目前固定骨折片的主要工具[26]。治療中要精確復(fù)位骨折，重建軟、硬組織移位和缺損，重點(diǎn)恢復(fù)上頜骨額突和額鼻突。這2個(gè)部位是整個(gè)面中部的垂直支柱，以利于恢復(fù)外形[27]。Nguyen等[28]提出內(nèi)眥韌帶所附著骨片的穩(wěn)定程度是NOE手術(shù)中需要考慮的最重要因素。此類骨折超過4周，由于骨痂形成，增加了整復(fù)難度，其骨片難以復(fù)位至受傷前位置，故術(shù)后療效的滿意度隨著術(shù)前等待時(shí)間(分期)的延長而下降。

近年來隨著醫(yī)學(xué)導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)航在NOE手術(shù)中的應(yīng)用不斷拓展，但對于其應(yīng)用與否沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。Lübbers等[29]認(rèn)為復(fù)雜的單側(cè)面中部骨折具有明顯的導(dǎo)航手術(shù)適應(yīng)證。Wei等[30]認(rèn)為在頜面外科手術(shù)中，計(jì)算機(jī)輔助下導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用使術(shù)者可以在術(shù)中更好地實(shí)現(xiàn)對骨折復(fù)位及材料植入情況的掌控。

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