陳瑩

（貴陽市第一人民醫(yī)院病理科 貴州 貴陽 550002）

慢性粒細胞白血病(Chronic myeloid leukaemia，BCR-ABL positive；CML)是一種起源于多功能造血干細胞的血液系統(tǒng)惡性疾病，占白血病總數(shù)的15%～25%[1]。而類白血病反應（Leukemoid Reaction，LR）是某種因素（如嚴重感染）刺激機體的造血組織而引起的類似白血病的血液改變。兩者均可導致外周血白細胞顯著增高，作為病理醫(yī)師如何利用有限的臨床資料全面評價骨髓改變，給予臨床正確的診斷，特別是當兩者合并出現(xiàn)時，提出了巨大的挑戰(zhàn)。本文通過回顧30例明確診斷患者的臨床病理資料，對兩者相應的臨床病理學特征進一步加深認識。

1.臨床資料

1.1 病例介紹

10例CML慢性期患者BCR-ABL融合基因均為陽性；7例為男性，3例為女性，年齡24～65歲，中位年齡57歲，其中3例肺部感染征象顯著。外周血檢查示：白細胞（white blood cell，WBC）45～120×109/L，嗜堿性粒細胞5～7%，早幼粒細胞4～6%，中幼粒細胞7～9%，晚幼粒細胞13～15%，血紅蛋白（hemoglobin，HB）55～85g/L，血小板（platelet，PLT）265 ～ 600×109/L。

20例LR患者12例為男性，8例為女性，年齡22～55歲，中位年齡41歲；外周血檢查示：WBC 15～45×109/L，嗜堿性粒細胞0.2～0.9%，早幼粒細胞1～2%，中幼粒細胞2～3%，晚幼粒細胞3.5～5%，HB 95～120g/L，PLT 112～289×109/L。

1.2 方法

所有患者均選擇髂后上棘為穿刺點，抽取骨髓液1ML涂片，采用瑞氏-姬姆薩混合染色；并在相距1cm處行環(huán)鉆活檢，獲取骨髓標本約1.5cm，預處理后行常規(guī)石蠟切片，HE、網(wǎng)狀纖維及Fe染色；

1.3 結(jié)果

CML骨髓涂片：骨髓增生均極度活躍，其中粒系均＞80%，3例感染病例粒系可見明顯中毒顆粒及空泡變，重度毒性變；紅系增生均欠佳，但未見明顯形態(tài)異常；巨核細胞數(shù)50～158個，分化大致正常；中性粒細胞堿性磷酸酶染色（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）：3例合并感染者陽性率為70～90%，積分170～190；其余病例NAP均＜3%，積分＜4。

LR骨髓涂片：骨髓增生均明顯活躍至極度活躍，粒系增生顯著，可見明顯中毒顆粒及空泡變，重度毒性變；紅系增生，巨核細胞數(shù)35～50個，分化大致正常；NAP均＞90%，積分170～300。

CML骨髓活檢：骨髓造血細胞增生均極度活躍呈填塞性生長，約80～100%，粒紅比例明顯增高10～20∶1，粒系各階段細胞可見，中晚幼粒及分葉核細胞明顯增多，嗜酸性粒細胞易見，紅系均少見，不見紅島；巨核細胞散在，其中2例巨核細胞數(shù)目輕度增多，呈小簇狀分布，6例可見“侏儒型”巨核細胞；4例間質(zhì)中可見胞漿豐富的泡沫狀組織細胞；網(wǎng)狀纖維染色（MF，0-1級），F(xiàn)e染-。

LR骨髓活檢：骨髓造血細胞增生均明顯至極度活躍，約70～90%，粒紅比例增高約5～10∶1，粒系各階段細胞可見，以中晚幼粒及以下階段細胞為主，并可見不同程度核左移，紅系各階段細胞可見，以中晚幼紅為主，紅島散在；巨核細胞可見，分葉核為主；網(wǎng)狀纖維染色（MF，0級），F(xiàn)e染-。

2.討論

2.1 臨床表現(xiàn)

CML可發(fā)生于任何年齡，中位年齡65歲，男性稍多，常見癥狀為疲乏、體重減輕、發(fā)熱和脾大，但有近20～40%患者初診時沒有癥狀，僅有外周血的異常。本文10例確診CML患者，僅有4例具有CML的典型癥狀；其中3例感染征象明顯，給臨床第一映像為嚴重感染所引起的類白血病反應。

2.2 外周血

兩者均會引起白細胞總數(shù)增高，CML白細胞計數(shù)中位數(shù)大約為100×109/L，最高可達500×109/L，幼粒細胞（早幼、中幼和晚幼粒細胞）通常＞20%～30%，嗜堿性粒細胞的絕對數(shù)總是增多，常見貧血，血小板正?；蛟龈?，但很少超過1000×109/L；LR的白細胞計數(shù)可＞50×109/L，但＞100×109/L的病例罕有報道，幼粒細胞一般在10%以下，血紅蛋白與血小板計數(shù)基本正常；仔細分析本文中30例患者的外周血表現(xiàn)，可初步將兩者區(qū)分開來。

2.3 骨髓涂片

CML患者粒系增生可非?；钴S，粒紅比可高達20∶1，紅系增生欠佳，巨核細胞分化正常，部分可見小巨核細胞；而典型的LR粒系細胞可出現(xiàn)明顯的空泡變性和（或）毒性顆粒，或細胞異質(zhì)性改變，嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞通常減少，紅系和巨核系數(shù)目與分化大致正常；另外NAP染色也可初步鑒別兩者，NAP陽性率正常情況下為30%～70%，陽性細胞積分為35～100分，LR的NAP陽性率與積分顯著升高，而CML時NAP陽性率降低、積分減少[2]；本案顯示當CML伴嚴重感染時，可出現(xiàn)類白血病樣的改變，這時鑒別兩者將非常困難。

2.4 骨髓活檢

CML慢性期患者骨髓造血細胞增生通常為極度活躍，甚至呈填塞性生長，粒紅比例明顯增高，粒細胞呈成熟譜系，在骨小梁之間深部區(qū)域可見大量分葉核粒細胞，并散在嗜酸性粒細胞；紅細胞島的體積減小，數(shù)量減少；巨核細胞的數(shù)量變化很大，將近一半患者的巨核細胞數(shù)量正?；蜉p度增多，而另一半患者，巨核細胞中-重度增多。CML的巨核細胞通常為體積小（“侏儒型”）、核分葉少，也稱為小核巨核細胞，胞體大小在20～40μm之間，胞膜較光滑，胞質(zhì)多少不一、內(nèi)含細小紫紅色顆粒，細胞核分葉少、深染，圓形或橢圓形，核膜清晰。有的病例可見到戈謝細胞樣組織細胞，有文獻顯示，該類細胞的數(shù)目與患者預后呈正相關。而LR骨髓細胞分類基本正常，增生程度雖可極度活躍，但通常不及CML，且粒紅系是偏幼稚階段細胞多，分葉、桿狀核粒細胞和晚幼紅細胞少。本案中典型病例符合上述改變，但3例CML同時伴嚴重感染的患者在粒系增生的同時，出現(xiàn)了核左移，使分葉核粒細胞的數(shù)量減少，造成“非腫瘤”性增生的假象，加上巨核細胞數(shù)目不多、形態(tài)大多正常，很容易導致誤診。

綜上所述，典型的CML與LR不難鑒別，但如遇不典型患者，如外周血顯著增高的情況下肝脾未見腫大，且粒系出現(xiàn)重度毒性變；NAP染色的陽性率與積分均明顯高于正常等。這時作為病理醫(yī)師必須利用相關臨床病理資料，梳理有價值的線索，才能給予臨床正確的診斷。

[1]周志韶，張智弘.骨髓活檢的診斷［J］.診斷病理學雜志，2011，18（3）：229-232.

[2]黃湘寧；中性粒細胞堿性磷酸酶染色在血液病診斷中的應用.廣東醫(yī)學院學報，2007，10（25）.