趙錦穎，邱艷麗，康馨勻，李 蘭，韓宇洲

吞咽障礙是指病人不能將食物、水安全有效地運(yùn)送到胃內(nèi)的過(guò)程，是腦卒中病人較為常見(jiàn)的功能障礙之一，發(fā)生率為19%～81%[1]，由此可導(dǎo)致誤吸、脫水、體重下降等并發(fā)癥。而誤吸是吞咽障礙病人嚴(yán)重的致命癥狀，發(fā)生率高達(dá)43%～54%[2]，可致吸入性肺炎、急性氣道阻塞等，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡[3]。因此及早識(shí)別病人是否存在吞咽障礙，對(duì)降低腦卒中的死亡率具有非常重要的價(jià)值，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的吞咽障礙篩查方法以及預(yù)防誤吸的操作指南。本研究對(duì)吞咽障礙的評(píng)估工具進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙的評(píng)估和篩查提供方便和借鑒。

1 影像學(xué)檢查

1.1 電視透視錄像造影檢查(the vidio fluroscopic

swallowing study，VFSS) 這是臨床比較常用的影像學(xué)檢查方法，可以直觀地顯示吞咽的整個(gè)過(guò)程，明確吞咽障礙發(fā)生的部位、程度及有無(wú)誤吸、滲漏等，尤其是隱性誤吸、環(huán)咽肌遲緩等臨床觀察不到的吞咽障礙，被視為吞咽障礙評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但由于VFSS 檢查存在不易在床旁評(píng)估、操作過(guò)程復(fù)雜、需接受射線(xiàn)輻射且不易重復(fù)檢查等缺點(diǎn)，不易用于早期篩查誤吸以及診斷吞咽障礙，但可作為腦卒中非急性期病人的吞咽功能評(píng)價(jià)。杜麗潔等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)病情比較穩(wěn)定的腦卒中恢復(fù)期病人定期作VFSS，可根據(jù)造影評(píng)估結(jié)果，有的放矢地進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估( fiberoptic endoscopic examinationsof swallowing，F(xiàn)EES) 有研究表明[6]，F(xiàn)EES可以作為VFSS 的替代方法，其價(jià)格便宜、結(jié)果可靠、儀器便于攜帶，且在檢測(cè)誤吸、滯留、滲透方面與VFSS 同樣有效[6]。以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果FEES對(duì)誤吸診斷的靈敏度、特異度均為90.9%[7]。但FEES需要專(zhuān)門(mén)設(shè)備，不能評(píng)估吞咽的口腔預(yù)備期、口腔期異常及吞咽過(guò)程中食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的不同情況對(duì)兩種檢查方法進(jìn)行選擇。

1.3 超聲檢查 Perlas等[8]提出，采用超聲檢查對(duì)急診手術(shù)的病人胃內(nèi)容物進(jìn)行定量定性評(píng)估，通過(guò)估計(jì)胃容量并采取有效干預(yù)措施，預(yù)防麻醉時(shí)誤吸的發(fā)生。評(píng)估分級(jí)：0級(jí)為空腹，1級(jí)為可忽視范圍，2級(jí)為較高容量(180 mL)。超聲檢查還用于探查舌運(yùn)動(dòng)功能受損，檢測(cè)口腔期的吞咽情況，評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)。與VFSS金標(biāo)準(zhǔn)相比，上抬期持續(xù)時(shí)間、上抬動(dòng)作有力、能否形成凹陷等指標(biāo)的觀察結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為超聲檢查能代替VFSS評(píng)估腦卒中后吞咽障礙病人的舌運(yùn)動(dòng)功能[9]。超聲檢查安全，用時(shí)短且能反復(fù)檢查，也可在床邊開(kāi)展，被認(rèn)為是具有價(jià)值的評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。

1.4 核醫(yī)學(xué)檢查 讓病人用吸管吸入10 mL 含37 MBq 99Tcm- 硫膠體的水，一次性咽下后快速獲取1 min 的連續(xù)圖像，選取3個(gè)口腔、咽部和食管區(qū)進(jìn)行定量評(píng)估，動(dòng)態(tài)顯像完成后，再采集30 s靜態(tài)顯像(前位和側(cè)位)[10]，定量參數(shù)包括以上3個(gè)部位的通過(guò)時(shí)間、殘留指數(shù)和誤吸百分比等。放射性核素吞咽顯像可以檢測(cè)誤吸，也可以定量評(píng)估口咽部殘留及口咽部清除率[10]。與VFSS 相比，吞咽顯像的優(yōu)勢(shì)是照射劑量較小，僅為0.043 Gy、0.011 mSv/MBq，既能監(jiān)測(cè)吞咽障礙、評(píng)估吞咽困難病人康復(fù)治療的效果，也可發(fā)現(xiàn)陰性誤吸[11]。但放射性核素吞咽顯像只能檢測(cè)1次吞咽過(guò)程，不能代表整個(gè)吞咽能力[12]，因此不能對(duì)誤吸進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)。

2 床旁檢查評(píng)估

2.1 洼田飲水試驗(yàn)[13]

2.1.1 檢查方法 病人取端坐位，將30 mL 溫開(kāi)水盡量一次性咽下，觀察全部飲完時(shí)的時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水次數(shù)。結(jié)果評(píng)定分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，可一次喝完，無(wú)嗆咳； Ⅱ級(jí)，需要超過(guò)2次吞咽將水喝完，但無(wú)聲音嘶啞或嗆咳；Ⅲ級(jí)，只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅳ級(jí)，需要超過(guò)2次吞咽將水喝完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅴ級(jí)，吞咽過(guò)程中不斷咳嗽，很難將30 mL水完全喝完。洼田飲水試驗(yàn)應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員完成。

2.1.2 吞咽障礙判斷 Ⅰ級(jí)，5 s 內(nèi)喝完，為正常；Ⅱ級(jí)，5 s 以上喝完，為可疑； Ⅲ級(jí)～Ⅴ級(jí)為異常。Ⅰ級(jí)為洼田飲水試驗(yàn)陰性，認(rèn)為不存在吞咽障礙；Ⅱ級(jí)～Ⅴ級(jí)為陽(yáng)性，判定為存在吞咽障礙。

2.1.3 臨床應(yīng)用 洼田飲水試驗(yàn)方便、簡(jiǎn)單、可重復(fù)、易被醫(yī)護(hù)人員掌握，是目前臨床應(yīng)用最廣的早期誤吸篩查方法。國(guó)外研究其準(zhǔn)確度及特異度有限[14-15]。武文娟等[16]研究洼田飲水試驗(yàn)篩查急性腦卒中后吞咽障礙病人誤吸結(jié)果可能不可靠，但診斷吞咽障礙結(jié)果較可靠。

2.2 吞咽檢查聯(lián)合洼田飲水試驗(yàn) 羅孟媛[17]對(duì)腦卒中病人進(jìn)行吞咽檢查和洼田飲水試驗(yàn)，吞咽障礙篩除率為51.8%。吞咽檢查包括：讓病人分別用雙側(cè)磨牙咬住壓舌板觀察咬肌和頰肌力量；舌分別后縮、前伸，抵上顎、左右擺動(dòng)、環(huán)繞齒頰溝1周觀察舌的活動(dòng)范圍；讓病人吹口哨吮吸、檢查雙唇縮攏肌力，觀察其是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)流涎；觀察軟腭的抬高程度和對(duì)稱(chēng)性；觀察咽反射是否存在；觀察病人說(shuō)話(huà)時(shí)有無(wú)構(gòu)音障礙，觀察是否有自主咳嗽能力。以上檢查無(wú)異常后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，觀察飲水過(guò)程，判斷吞咽障礙情況。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(standardized swallowing assessment，SSA) 孫麗凱等[18]研究SSA在高齡病人吞咽功能評(píng)估中具有良好的信度和效度，可在吞咽水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查其他可以預(yù)測(cè)誤吸的臨床指標(biāo)，如吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能、意識(shí)狀態(tài)、自主咳嗽能力、體位控制等，操作簡(jiǎn)便，評(píng)估項(xiàng)目全面，可準(zhǔn)確快速識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)。使用SSA對(duì)病人進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，可以使臨床護(hù)士了解病人的吞咽障礙原因和進(jìn)食能力，制定具體的飲食方案和康復(fù)對(duì)策，實(shí)施個(gè)性化、有針對(duì)性的飲食護(hù)理干預(yù)，減少誤吸的發(fā)生。

2.4 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 具有較高靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值的Any Two試驗(yàn)[19]，靈敏度與特異度均較好的the mann assessment of swallowing ability(MASA)與practical aspiration scale of aspiration(PASS)[20]，以上評(píng)估工具多為臨床醫(yī)生使用，護(hù)士較少使用。

2.5 吞水試驗(yàn)及吞糊試驗(yàn)聯(lián)合監(jiān)測(cè)脈沖氧飽和度 鄺景云等[21]研究，用吞水試驗(yàn)及吞糊試驗(yàn)聯(lián)合監(jiān)測(cè)脈沖氧飽和度的方法對(duì)病人進(jìn)行吞咽篩查，吞咽障礙檢出率35.9%。高娟碧等[22]研究結(jié)果為31.18%，二者的研究結(jié)果相近。具體方法是備50 mL的溫開(kāi)水，病人端坐位，監(jiān)測(cè)氧飽和度， 前25 mL 以每次5 mL用茶匙喂病人，余下的25 mL可按上述方法給予或讓病人如常直接飲用，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程不能說(shuō)話(huà)，不限時(shí)，如吞水試驗(yàn)通過(guò)，則進(jìn)普食。對(duì)吞水有嗆咳反應(yīng)者進(jìn)行吞糊試驗(yàn)，分別以100 mL溫開(kāi)水加凝固粉1～4平匙，即4杯4種濃度，從稠到稀開(kāi)始測(cè)試，直至病人吞糊無(wú)嗆咳，該濃度即為病人進(jìn)食的最佳濃度。

2.6 Any Two試驗(yàn) Any Two試驗(yàn)是由Daniels 等[23-24]首先提出的臨床吞咽功能檢查方法，Any Two試驗(yàn)在腦卒中后誤吸的評(píng)估中具有一定使用價(jià)值。Any Two試驗(yàn)的具體內(nèi)容檢查有[23-24]：①失聲；②咽反射異常；③構(gòu)音障礙；④自主咳嗽異常；囑病人吞咽水10 mL，觀察有無(wú)；⑤聲音改變；⑥咳嗽嗆咳。如病人出現(xiàn)上述6項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，為陽(yáng)性，提示病人可能存在誤吸。如未出現(xiàn)上述征象或僅出現(xiàn)1項(xiàng)征象，為陰性，提示病人不存在誤吸。孫偉平等[19]以FEES 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，Any Two試驗(yàn)對(duì)卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.9%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%。Any Two試驗(yàn)陽(yáng)性的病人肺炎發(fā)生率為15.4%。

2.7 Gugging吞咽功能評(píng)估表(GUSS) GUSS分為間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試，間接吞咽測(cè)試為少量(1 mL左右)唾液的吞咽試驗(yàn)，評(píng)估警惕性：觀察病人的注意力保持時(shí)間≥15 min、自主咳嗽、清嗓動(dòng)作、唾液吞咽動(dòng)作；病人完成間接吞咽測(cè)試后，才能進(jìn)行直接吞咽測(cè)試，如未完成，則終止評(píng)估[25]。直接吞咽測(cè)試包括糊狀、液體、固體的吞咽試驗(yàn)，評(píng)估吞咽功能、不隨意咳嗽、流涎、聲音改變[26]。間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試，共計(jì)20分：無(wú)吞咽障礙(20分)、輕度吞咽障礙(15分～19分)、中度吞咽障礙(10分～14分)、重度吞咽障礙(0分～9分)[27]。以14分為判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)的界限，GUSS的靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值為100%，特異度為69%(樣本量為30)[26]。此方法在測(cè)試過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)病人不能耐受可及時(shí)終止，過(guò)程安全，能夠及時(shí)、有效發(fā)現(xiàn)早期吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小 結(jié)

目前，應(yīng)用于腦卒中病人的吞咽障礙篩查工具較多，但針對(duì)隱匿性誤吸的篩查工具較少，各種吞咽障礙篩查工具各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床中要充分認(rèn)識(shí)，根據(jù)病人具體情況選擇合適的評(píng)估工具，針對(duì)篩查結(jié)果給予有效的干預(yù)措施，預(yù)防誤吸的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Umay EK,Unlu E,Saylam GK,et al. Evaluation of dysphagia inearly stroke patients by bedside,endoscopic,and electrophysiological methods[J].Dysphagia,2013,28(3):395-403.

[2] Paeiaroni M,Mazzotta G,Corea F,et al.Dysphagia following stroke[J].Eur Neurol,2004,51(3):162-167.

[3] Puisieux F,D'andrea C,Baconnier P,et al.Swallowing disorders,pneumonia and respiratory tract infectious disease in the elderly[J].Rev Mal Respir,2011,28:76-93.

[4] Costa MM.Video fluoroscopy:the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J].Arp Gastroenterol,2010,47:327-328.

[5] 杜麗潔,姜增譽(yù),王嬌,等.非急性期腦卒中病人吞咽功能評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(1):85-86.

[6] 楊浦,劉誠(chéng).吞咽障礙的篩查[N].上海中醫(yī)藥報(bào),2012-11-23(10).

[7] 孫偉平,胡曉煜,阿依古麗·艾山,等.纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查對(duì)腦卒中后吞咽障礙的診斷價(jià)值[J].中華神經(jīng)科雜志,2008,41(10)：393-396.

[8] Perlas A,Davis L,Khan M,et al.Gastric sonography in the fasted surgical patient:a prospective descriptive study[J].Anesth Analg,2011,113(1)：93-97.

[9] 蘇義基.B型超聲檢測(cè)腦卒中后吞咽障礙患者舌運(yùn)動(dòng)的臨床研究[D].廣州：中山大學(xué),2009.

[10] Galli J,Valenza V,D'alatri L,et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia:scintigraphic assessment[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112(1):20-28.

[11] Heyman S.Volume-dependent pulmonary aspiration of a swallowed radionuclide bolus[J].J Nucl Med,1997,38(1):103-104.

[12] Bastian RW.Contemporary diagnosis of the dysphagic patient[J].Otolaryngol Clin North Am,1998,31(3):489-506.

[13] 杜麗潔,姜增譽(yù),王嬌,等.Rosenbek 滲透/誤吸量表在腦卒中誤吸篩查中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,13(10):1225-1226.

[14] Daniels SK,Anderson JA,Willson PC.Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke:a systematic review[J].Stroke,2012,43(3):892-897.

[15] Edmiaston J,Connor LT,Steger-May K,et al.A simple bedside stroke dysphagia screen,validated against videoe fluoroscopy,detects dysphagia and aspiration with high sensitiv[J]. Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(4):712-716.

[16] 武文娟,畢霞,宋磊,等.洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,36(7):1050-1051.

[17] 羅孟媛.吞咽功能篩查在腦卒中后減少患者誤吸中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(4):33-37.

[18] 孫麗凱,陳俊春.誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與飲食分級(jí)護(hù)理預(yù)防高齡患者誤吸[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(7)：39-41

[19] 孫偉平,黃一寧,陳靜,等.“Any Two”試驗(yàn)在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(1)：23-25.

[20] Zhou Z,SalLe J,Daviet J,et al.Combined approach in bedside assessment of aspiration risk post stroke:PASS[J].Eur J Phys Rehabil Med,2011,47(3):441-446.

[21] 鄺景云,彭偉英,李美瓊,等.吞咽障礙篩查對(duì)降低急性腦卒中患者吸入性肺炎的作用[J].護(hù)理學(xué)雜志(綜合版),2011,26(9)：25-27.

[22] 高娟碧,梁衛(wèi)群,胡榮亮,等.吞咽功能障礙評(píng)估工具在腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(5)：86-88.

[23] Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79:14-19.

[24] Daniels SK,McAdam CP,Brailey K,et al.Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity[J].Am J Speech and Languag Pathologists,1997,6:17-24.

[25] 陳薇.126例腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理研究[J].人人健康,2016,2:5.

[26] 林丹,于衛(wèi)華.誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2013,27(11):3601-3603.

[27] 文秀麗,腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2016,3(22)：4439-4440.