牛會(huì)娟，孔祥鋒

近年來，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的深入及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦小血管疾病(CSVD)越來越多地被發(fā)現(xiàn)和關(guān)注。雖然CSVD的研究已取得明顯進(jìn)展，但在識(shí)別危險(xiǎn)因素、病理生理機(jī)制和臨床診治方面仍有大量問題有待解決，與顱內(nèi)大血管不同，活體不容易識(shí)別腦小血管。頸動(dòng)脈硬化作為全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)窗口，與腦小血管病變關(guān)系密切，在病理及形態(tài)學(xué)上有良好的相關(guān)性，通過檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈病變對(duì)預(yù)測(cè)腦小血管疾病的發(fā)生、 發(fā)展，甚至轉(zhuǎn)歸具有重要意義。近期研究顯示，頸動(dòng)脈病變與CSVD相關(guān)。現(xiàn)就頸動(dòng)脈病變與CSVD的關(guān)系進(jìn)行綜述，為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 CSVD概述

CSVD是指腦小穿支動(dòng)脈、小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈病變導(dǎo)致的臨床、影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)的綜合征，通常指小動(dòng)脈和小穿支動(dòng)脈病變導(dǎo)致的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。腦內(nèi)微小血管病變?nèi)允悄X小血管病的根本原因，動(dòng)脈硬化是CSVD最常見的類型。在顱腦MRI主要表現(xiàn)腔隙性腦梗死(LI)、腦白質(zhì)變性(WMH)、血管周圍間隙擴(kuò)大和腦微出血(CMB)。臨床主要表現(xiàn)為中風(fēng)、認(rèn)知功能損害、情感障礙、步態(tài)異常、排尿異常等。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，CSVD越來越多地被認(rèn)識(shí)和識(shí)別，但是，腦小血管不能直接在神經(jīng)影像學(xué)被顯示出來，只能顯示其引起的腦損害。當(dāng)前的腦血管成像技術(shù)主要用于評(píng)估大血管，對(duì)腦小血管的形態(tài)學(xué)改變不易直接觀察到。

2 頸動(dòng)脈病變概述

腦部主要血液供應(yīng)系統(tǒng)之一是頸動(dòng)脈系統(tǒng)，頸動(dòng)脈供應(yīng)大腦70%～85%血流，且頸動(dòng)脈是腦動(dòng)脈的上游血管，頸動(dòng)脈硬化斑塊形成的程度與腦血流的灌注直接相關(guān)，頸動(dòng)脈硬化斑塊形成可致顱腦血流速度減慢、血流量減少，甚至血流中斷，從而影響小血管血流動(dòng)力學(xué)，而腦小血管病的發(fā)病機(jī)制之一即是血流動(dòng)力學(xué)的變化(低灌注損害學(xué)說)。

頸動(dòng)脈的病變包括頸動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變和功能改變，主要包括頸動(dòng)脈局部僵硬度、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、頸動(dòng)脈硬化斑塊、頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(carotid-femoral PWV，cfPWV)被認(rèn)為是目前測(cè)量主動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)，脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)越快，動(dòng)脈僵硬度越高，彈性越差[1]， PWV是評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的重要指標(biāo)[2]，可以反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度，PWV越快表明動(dòng)脈粥樣硬化程度越重，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性、進(jìn)行性、影響多數(shù)血管床的系統(tǒng)性疾病，動(dòng)脈粥樣硬化的基本表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚、局部動(dòng)脈狹窄以及粥樣斑塊形成，頸動(dòng)脈是粥樣硬化最常累及的部位之一，其硬化程度可間接反映腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈的硬化程度。頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈硬化病變的窗口，與心腦血管疾病的發(fā)生有密切關(guān)系[3]；頸動(dòng)脈超聲測(cè)量技術(shù)可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、頸動(dòng)脈硬化斑塊、頸動(dòng)脈狹窄。 近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)頸動(dòng)脈病變研究較多，多集中在血管結(jié)構(gòu)改變(形態(tài)學(xué)改變)和功能改變(僵硬度增高，彈性減低)。有研究表明，頸動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變和功能改變之間并不完全平行[4]，因此，應(yīng)二者兼顧才能更全面了解血管病變。

3 頸動(dòng)脈病變與CSVD

3．1 頸動(dòng)脈病變與LI 眾多學(xué)者一直關(guān)心頸動(dòng)脈病變與LI之間的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外大量研究表明，缺血性腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成有密切關(guān)系，尤其是不穩(wěn)定軟斑塊的形成可導(dǎo)致腦梗死的反復(fù)發(fā)作，而缺血性腦梗死的25%是LI，但是，關(guān)于LI與頸動(dòng)脈病變的關(guān)系尚不肯定。

關(guān)于動(dòng)脈僵硬度(AS)在缺血性腦卒中的病因和機(jī)制的影響研究結(jié)論有明顯差別。Dae-Hyun等[5]報(bào)道，在高血壓人群中，小血管性卒中的危險(xiǎn)因素與baPWV 增高有關(guān)，baPWV 可作為小動(dòng)脈卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；Naoki等[6]和Poels等[7]與之持相似觀點(diǎn)，認(rèn)為在缺血性腦卒中各亞型中，LI的AS最高，而 Jinkwon等[8]則有不同的看法，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與AS增高有關(guān)，是由于大動(dòng)脈粥樣硬化形成血栓堵塞動(dòng)脈從而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，Alarhabi等[9]與之持相似觀點(diǎn)，大動(dòng)脈病變(顱內(nèi)大動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈)主要與AS增高有關(guān)。

Korublum 等[10]發(fā)現(xiàn)，LI與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度密切相關(guān)，且LI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著 IMT 的增加而增高，并認(rèn)為頸總動(dòng)脈 IMT 是LI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)有用、無創(chuàng)的診斷工具。Cupini 等[11]研究發(fā)現(xiàn)IMT在非腔隙性腦梗死病人明顯比在腔隙性腦梗死者低。

Rajapakse等[12]認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄難以預(yù)測(cè)LI的發(fā)生，沒必要對(duì)LI病人頸動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行探究。Fisher等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，非腔隙性腦梗死的重要病因是不穩(wěn)定斑塊。但是，李金賢等[14]研究發(fā)現(xiàn)，LI與頸動(dòng)脈粥樣斑塊可能相關(guān)。Tejada等[15]研究提示了頸動(dòng)脈狹窄可能出現(xiàn)在一定比例的同側(cè)腔隙性腦梗死病人中，以及多發(fā)性腔隙性腦梗死與嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)。Mead等[16]研究發(fā)現(xiàn)，中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(50%)病人更易發(fā)生腔隙性卒中，并發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴腔隙性卒中達(dá)50%～99%者，腔隙性卒中病人通過頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除能降低發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%。

3.2 頸動(dòng)脈病變與WMH 有研究通過超聲測(cè)量頸動(dòng)脈擴(kuò)張度、擴(kuò)張系數(shù)、彈性模具、環(huán)周向應(yīng)力4個(gè)指標(biāo)來反映頸動(dòng)脈彈性功能，研究結(jié)果顯示，4項(xiàng)指標(biāo)均與嚴(yán)重的WMH相關(guān)，而且在調(diào)整性別、年齡、頸動(dòng)脈斑塊及血管病危險(xiǎn)因素后這種相關(guān)性依然存在[17]。因此，AS可能在聯(lián)系大血管病變與腦小血管病變之間起到紐帶作用。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加是早期動(dòng)脈硬化的標(biāo)志，與動(dòng)脈粥樣硬化程度相一致。趙剛等[18]對(duì)IMT和WMH嚴(yán)重程度的關(guān)系做了研究，結(jié)果顯示輕、中度WMH病人的頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度明顯比重度WMH薄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，WMH與頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)[19]，高國(guó)棟等[20]多方研究證實(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與WMH明顯相關(guān)，WMH的重要危險(xiǎn)因素是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。黃新民[21]研究提示W(wǎng)MH的發(fā)生與頸動(dòng)脈的軟斑、潰瘍斑有較強(qiáng)的正比關(guān)系，這主要是軟斑、潰瘍斑極不穩(wěn)定，易破裂脫落栓塞遠(yuǎn)端血管，使白質(zhì)發(fā)生缺血改變。Ltap等[22]通過對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)切除下來的斑塊樣品進(jìn)行分析，證明穩(wěn)定性斑塊較不穩(wěn)定斑塊對(duì)同側(cè)大腦半球WMH影響小，穩(wěn)定性的斑塊抑制WMH的發(fā)展。Berman等[23]的研究顯示腦白質(zhì)損害增加的危險(xiǎn)因素是不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊。Saba等[24]的一項(xiàng)研究證實(shí)，脂質(zhì)斑塊會(huì)增加腦白質(zhì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而鈣化斑塊可能起到保護(hù)作用。對(duì)于鈣化斑塊的保護(hù)機(jī)制尚未清楚，但是也有研究得出了相反的結(jié)論，大于70%的頸動(dòng)脈狹窄與WMH無相關(guān)性[25]，不同明顯相關(guān)研究之間所用的測(cè)量方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同可能使結(jié)果存在差異，但是這些矛盾結(jié)果也讓人們質(zhì)疑WMH與動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系。

頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度會(huì)進(jìn)一步影響大腦的供血，但其狹窄程度是否與WMH發(fā)展呈正相關(guān)，存在明顯差別。許麗娜等[26]選取128例腦梗死病人，其中72例合并WMH，分別測(cè)定其頸動(dòng)脈狹窄程度和相對(duì)應(yīng)WMH嚴(yán)重程度，分析表明頸動(dòng)脈狹窄的程度與腦梗死病人的WMH嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而趙瑾[27]選取243例WMH病人和216例非WMH病人，兩組人群均予行CTA檢查明確頸動(dòng)脈狹窄情況。結(jié)果顯示兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度無明顯差異性，WMH發(fā)展與頸動(dòng)脈狹窄程度無關(guān)。國(guó)外也有研究證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄程度與WMH嚴(yán)重程度無或有明顯相關(guān)性，Jonathan等[28]對(duì)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)研究組觀察的352例合并WMH頸動(dòng)脈粥樣硬化病人觀察，得出頸動(dòng)脈的狹窄程度與WMH的嚴(yán)重程度無關(guān)。Demirta等[29]研究提示頸動(dòng)脈狹窄程度與WMH嚴(yán)重程度正相關(guān)，WMH可能是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段而出現(xiàn)的，這些研究上的差異可能與檢查設(shè)備的選取、樣本的選取量、WMH程度分級(jí)、狹窄程度分級(jí)，同時(shí)未能排除合并其他危險(xiǎn)因素等有關(guān)。Benassayac等[30]的一項(xiàng)研究證實(shí)，腦白質(zhì)發(fā)生與發(fā)展的基礎(chǔ)是慢性頸動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄影響了顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，這對(duì)大腦供血產(chǎn)生了一定的影響。大腦血液供應(yīng)情況跟顱內(nèi)外血管側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、血壓、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)有關(guān)，同時(shí)不同部位的腦白質(zhì)對(duì)頸動(dòng)脈供血需求有一定的差異性，所以個(gè)別研究不能取得相同的結(jié)果，但多數(shù)研究表明頸動(dòng)脈狹窄與WMH存在相關(guān)性，并有隨著狹窄程度的加深而WMH病變加重的趨勢(shì)。

3.3 頸動(dòng)脈病變與CMB 關(guān)于頸動(dòng)脈病變是否與CMB有一定的相關(guān)性，目前國(guó)內(nèi)外在此方面的研究都比較少。Song等[31]研究表明，非CMB組的動(dòng)脈硬化指標(biāo)臂踝指數(shù)(baPWV) 明顯低于CMBs組；當(dāng)與分布進(jìn)行劃分時(shí)，局限于腦葉的CMB組baPWV明顯低于幕下或基底節(jié)區(qū)CMB 組的baPWV。Seo等[32]研究顯示CMB陰性者病人PWV顯著低于CMB陽性者，Logistic回歸分析顯示，CMB與PWV顯著相關(guān)，這就證實(shí)CMB與動(dòng)脈硬化顯著相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為全身動(dòng)脈硬化的一種表現(xiàn)，與缺血性腦血管病的發(fā)生顯著相關(guān)，特別是易損性斑塊(頸動(dòng)脈超聲上表現(xiàn)為低回聲和混合回聲)容易破裂脫落形成栓子，導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生，但目前關(guān)于CMB是否是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一種微血管表現(xiàn)以及是否與頸動(dòng)脈斑塊的組成成分有關(guān)尚不十分清楚。Saba等[33]研究顯示，頸動(dòng)脈脂肪斑塊與CMBs顯著相關(guān)，張育德等[34]研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成越嚴(yán)重，病人發(fā)生CMB的可能性越大，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)性；毛向雷等[35]研究表明，CMB與頸動(dòng)脈狹窄之間存在相關(guān)性，且狹窄程度越重，CMB數(shù)目越多。

4 結(jié) 語

目前研究表明，頸動(dòng)脈病變與腦小血管病相關(guān)，可提供預(yù)測(cè)信息，但其預(yù)測(cè)價(jià)值以及能否成為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素尚無定論。進(jìn)一步探索不同類型頸動(dòng)脈病變與腦小血管病之間的相互關(guān)系，將頸動(dòng)脈形態(tài)評(píng)估和功能改變測(cè)量應(yīng)用于臨床，可能對(duì)了解腦小血管病發(fā)病機(jī)制、評(píng)估腦小血管病危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)治療有重要意義。

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