唐曉婷，陳 瑜，張 騰

大量流行病學(xué)及臨床證據(jù)表明，高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、卒中、腎衰、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的危險，是老年人群致死和致殘的主要原因之一[1]。診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。血壓從115 mmHg/75 mmHg到185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險倍增[2]。心血管疾病死亡案例中，至少50%與高血壓有關(guān)。2015年《中國心血管病報告》指出，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民的首位死因。我國老年人群高血壓患病率逐年升高，≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群的患病率，平均每兩位老年人就有1人患高血壓[3]。而我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%[4]。有研究顯示，中國是全球中風(fēng)風(fēng)險因素占比最高的國家[5]。鑒于高血壓對于老年人危害更大，重視老年高血壓病尤為迫切，現(xiàn)將老年高血壓的中西醫(yī)防治研究進展簡要概述。

1 老年高血壓特點及治療情況

1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會(WHO/ISH)高血壓防治指南[6]指出，年齡≥ 60歲、持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，定義為老年高血壓。2010中國高血壓防治指南將年齡調(diào)整為≥65歲，降壓目標值定為<150/90 mmHg。

由于老年人群特殊的生理病理特征，老年人高血壓在發(fā)病學(xué)、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面都與非老年人有不同之處，成為高血壓的一種特殊類型。老年高血壓主要有以下幾大特點[7-9]。①單純收縮期高血壓(ISH)，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓<90 mmHg，占高血壓的60%，謹慎用單種、小劑量或聯(lián)合用藥。②體位性血壓變異，常發(fā)生脫水或失血等血容量不足的情況以及藥物副作用(利尿劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑)，可改變體位或夜間應(yīng)用短效藥物。③清晨高血壓，需使用作用較強、持續(xù)時間較長及平穩(wěn)的降壓藥物。④餐后低血壓(PPH)，主要由于餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心排血量減少；壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功能不全。需考慮有無血容量不足，有無新增利尿劑或血管擴張劑，有無降壓藥物過量致餐前血壓偏低等。⑤血壓晝夜節(jié)律異常，常由于老年動脈硬化性血管壁僵硬度增加和血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。⑥多病共存，如腦血管病、心臟疾病及腎臟疾病。⑦難治性高血壓，要排除假性難治性高血壓，動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓[10]，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓[11]。經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)即經(jīng)導(dǎo)管腎動脈消融術(shù)，是治療難治性高血壓的方法之一，目前尚有爭議[12]。

老年高血壓病人降壓治療中，根據(jù)個體特征及危險分層選擇降壓藥物，常用的5類降壓藥物有：鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑，以上均可以選用，避免過快、過度降壓，注意藥物不良反應(yīng)[13]。

然而臨床治療實踐發(fā)現(xiàn)，老年降壓藥物的選擇雖已有很大的選擇空間，包括上述五大類藥，固定復(fù)方制劑以及中成藥珍菊降壓片[14]、復(fù)方羅布麻片[15]、杞菊地黃丸[16]、松齡血脈康[17]等多種中西藥物，但由于大多數(shù)病人需要終生用藥和聯(lián)合藥物治療，有心、腦、腎并發(fā)癥以及合并糖尿病等的病人，更需要結(jié)合具體病情進行個體化的治療，其不同程度的不良反應(yīng)或不合理用藥在很多病人身上常有所表現(xiàn)，增加了治療的難度和不滿意度[18]。這也是導(dǎo)致我國老年高血壓治療率和控制率較低的一個原因。為此，急需探索一個符合我國老年人高血壓的防控模式。

2 老年高血壓中西醫(yī)結(jié)合防治優(yōu)勢作用研究

單純中醫(yī)藥治療對輕度高血壓病的血壓降低有一定效果，對中度以上的高血壓病大多難以達到理想效果。中醫(yī)藥輔助降壓的作用得到了廣泛認可，其降壓特點與西藥專門的降壓藥物不同，表現(xiàn)為降壓作用比較緩和、起效時間偏長[19]。但在緩解眩暈、頭痛、煩躁、失眠等癥狀方面，療效明顯[18]。在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥，大大加強了療效，提高了滿意度，體現(xiàn)出了中醫(yī)醫(yī)療的優(yōu)勢。

2.1 老年高血壓中西醫(yī)結(jié)合之中醫(yī)證型現(xiàn)代研究 中國古代無高血壓一說，對應(yīng)“眩暈”。古人分別從腎、肝、瘀血及痰等方面總結(jié)了眩暈的病機?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩皆屬于肝”?！额愖C治裁·眩暈》曰：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升……或由年高腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定”?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“瘀血停滯，神迷眩暈，非用破血行血之劑，不能攻逐蕩平也”?！兜は姆ā吩唬骸盁o痰不作眩”。

不同病因?qū)?yīng)不同證型，通過辨證施治，總結(jié)出老年高血壓中醫(yī)證型與現(xiàn)代研究的一些規(guī)律：①老年高血壓病病人中腎氣虧虛證所占比例最高，痰瘀互結(jié)證平均年齡最大，腎氣虧虛、陰虛陽亢證女性多于男性，痰瘀互結(jié)、肝火亢盛證男性多于女性[20]；②病人血壓晝夜節(jié)律異常以陰虛陽亢、痰濕壅盛和氣陰兩虛兼夾瘀血阻絡(luò)型多見；③頸動脈彩超檢測發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛和氣陰兩虛兼夾瘀血阻絡(luò)和痰瘀互阻型頸動脈粥樣硬化發(fā)病率較高[21]；④不同中醫(yī)證型病人血壓晨峰值有顯著差異，肝火亢盛證型最高，痰濕壅盛證型次之，其他陰虛陽亢證型及陰陽兩虛證依次降低[22]；⑤痰瘀阻絡(luò)證血液流變學(xué)可視化血流時間較陰虛陽亢證組、腎虛證組顯著延長[23]；⑥肝火亢盛證胰島素水平高于痰濕壅盛證、陰虛陽亢證及陰陽兩虛證[24]；⑦H型高血壓中痰濕壅盛證、陰陽兩虛證分布最廣，其中痰濕壅盛證病人的血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平最高[25]。

2.2 老年高血壓中西醫(yī)結(jié)合之治療研究 近年來，高血壓西藥單純或聯(lián)合應(yīng)用與中西結(jié)合用藥從不同指標進行臨床觀察。主要集中在鈣拮抗劑地平類藥物與中藥聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究，現(xiàn)歸納補腎、活血和清降等中藥與西藥加載進行的相關(guān)研究與同道共參。

2.2.1 補腎 徐楓華[26]將老年高血壓病人264例分為兩組(各132例)，西藥組應(yīng)用硝苯地平緩釋片，中西醫(yī)結(jié)合組應(yīng)用硝苯地平緩釋片聯(lián)合中藥，組方：生地黃15 g，遠志10 g，茯苓15 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，山茱萸10 g，肉桂心5 g，熟附子10 g。療程2個月，兩組病人舒張壓、收縮壓均下降，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率明顯高于西藥組(P<0.05)。劉旭東等[27]將96例老年脾腎陽虛型高血壓分為西藥組(硝苯地平控釋片)和中西醫(yī)結(jié)合組(硝苯地平控釋聯(lián)合金匱腎氣丸)。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組在降壓效果、中醫(yī)證候減少效果和改善血脂代謝效果均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。陸峰等[28]選取脈壓(PP)≥60 mmHg的1級和2級單純收縮期高血壓腎虛證病人進行臨床研究，西藥組(左旋氨氯地平+吲達帕胺，58例)和中西結(jié)合組(左旋氨氯地平+吲達帕胺+補腎和脈方，57例)，療程均為24周，研究結(jié)果顯示，補腎和脈方與西藥聯(lián)合應(yīng)用能進一步改善ISH的動脈僵硬度，提高SBP/PP的控制率，可能具有延緩血管衰老的優(yōu)勢，在降壓效果、血脂代謝、脈壓、動脈僵硬度等方面均有顯著改善作用優(yōu)勢。

2.2.2 平肝潛陽 周敬榮[29]將97例老年陰虛陽亢型高血壓分為西藥組(49例，硝苯地平控釋片及卡托普利)與中西醫(yī)結(jié)合組(48例，加用天麻鉤藤顆粒)，療程12周。中西醫(yī)結(jié)合組降低SBP水平作用顯著優(yōu)于西藥組(P<0.01)；中西醫(yī)結(jié)合組尿白蛋白肌酐比(UACR)水平低于西藥組(P<0.01)；中西醫(yī)結(jié)合組陰虛陽亢積分低于西藥組，證候療效優(yōu)于西藥組(P<0.01)。表明聯(lián)合天麻鉤藤，提高了血壓的達標率，改善高血壓臨床癥狀，保護腎臟，減輕高血壓所致腎損害。見小芹[30]將陰虛陽亢型老年收縮期高血壓病人隨機分為兩組，各44例，西藥組應(yīng)用苯磺酸左旋氨氯地平，中西醫(yī)結(jié)合組加服自擬方補腎平肝湯治療。療程30 d，兩組治療后降壓療效、臨床癥狀比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明補腎平肝湯可以顯著增強西藥藥效作用。牛義貴[31]將老年陽亢陰虛型高血壓110例隨機分兩組，各55例，西藥組口服辛伐他汀、氨氯地平和阿司匹林腸溶片；中西醫(yī)結(jié)合組在此基礎(chǔ)上加服滋水平肝中藥，組方：懷牛膝20 g，生地黃15 g，白芍10 g，山茱萸15 g，天冬10 g，丹參12 g，牡蠣12 g，茵陳7 g，甘草5 g，鉤藤20 g。中西醫(yī)結(jié)合組血壓下降總有效率、雌二醇、睪酮均明顯高于西藥組(P<0.05)；組內(nèi)對比，中西醫(yī)結(jié)合組內(nèi)治療后雌二醇、睪酮明顯高于治療前(P<0.05)。表明滋水平肝湯可能促進體內(nèi)雌二醇、睪酮分泌，對營養(yǎng)物質(zhì)的代謝產(chǎn)生作用，進而影響循環(huán)系統(tǒng)，降低血壓。李浩等[32]將135例老年單純收縮期高血壓(EISH)分中西醫(yī)結(jié)合組(降壓膠囊聯(lián)合尼莫地平膠囊)、中藥組(降壓膠囊+尼莫地平膠囊模擬藥)及西藥組(尼莫地平膠囊+降壓膠囊模擬藥)3組，各45例，療程4周，降壓膠囊由川牛膝、懷牛膝、地龍、海藻、天麻、川芎等組成。中西醫(yī)結(jié)合組降低收縮壓的作用優(yōu)于中藥組和西藥組(P<0.05)，改善癥狀的作用優(yōu)于西藥組(P<0.01)。中藥組和中西醫(yī)結(jié)合組對陰虛陽亢型癥狀積分值改善優(yōu)于西藥組(P<0.01)；中西結(jié)合組在改善血管內(nèi)皮細胞功能及抑制炎癥因子水平方面顯著優(yōu)于單純西藥組。鄭瓊莉等[33]將老年單純收縮期高血壓200例(肝火亢盛型53例，陰虛陽亢型147例)分為西藥組和中西藥(西藥+養(yǎng)陰降壓湯)組。中西藥組在改善病人的臨床癥狀，降低收縮壓，縮小動脈壓，改善大動脈彈性指數(shù)等方面均顯著優(yōu)于單純西藥組，且能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌-細胞因子的活性。黃楦檳等[34]將老年高血壓病人138例分為兩組，每組69例，西藥組口服鹽酸貝那普利及苯磺酸氨氯地平片進行單純西藥治療，中西結(jié)合組在西藥組基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬降壓顆粒，組方：懷牛膝、川牛膝、葛根、夏枯草、鉤藤、枸杞子，療程12周，中西醫(yī)結(jié)合組在降低收縮壓、舒張壓及改善中醫(yī)證候積分方面均顯著優(yōu)于單純西藥組(P<0.05)。

2.2.3 活血化瘀 許濤[35]將80例老年高血壓病人分為兩組，西藥組予硝苯地平緩釋片，中西醫(yī)結(jié)合組予硝苯地平緩釋片聯(lián)合益氣活血，中藥組方：太子參15 g，銀杏葉15 g，丹參15 g，紅花10 g，地龍6 g，鉤藤30 g，炒杜仲15 g，益母草15 g，燈盞細辛6 g，當(dāng)歸15 g，生石決明15 g，夜交藤15 g，黃芪15 g，桃仁10 g，天麻10 g，甘草10 g。中西醫(yī)結(jié)合組在收縮壓和脈壓降幅方面優(yōu)于西藥組，治療總有效率顯著高于西藥組(P<0.05)。益氣活血中藥組方配合西藥能夠顯著改善老年高血壓病人的癥狀，有效控制血壓。趙隆芳[36]將高原地區(qū)老年高血壓病人60例分組治療，西藥組予厄貝沙坦，中西醫(yī)結(jié)合組予厄貝沙坦加服銀杏葉提取物片，療程30 d，兩組收縮壓和舒張壓均較治療前下降，中西結(jié)合組血壓下降優(yōu)于單純西藥組(P<0.05)，表明銀杏葉提取物聯(lián)合厄貝沙坦治療高原地區(qū)老年高血壓臨床療效確切，降壓效果穩(wěn)定。

2.2.4 化痰 李秋生等[37]將有胸悶、頭暈、頭痛、乏力等臨床癥狀老年病人隨機分為3組，各100例，中藥組予自擬中醫(yī)痰瘀清方，組方：草決明18 g，丹參15 g，姜半夏12 g，山楂18 g，水蛭6 g，赤芍15 g，甘松15 g，郁金12 g，石菖蒲15 g，豨薟草30 g，姜黃12 g，蟬蛻8 g。中西醫(yī)結(jié)合組予中醫(yī)痰瘀清方聯(lián)合苯磺酸氨氯地平，西藥組予苯磺酸氨氯地平。療程8周，3組病人與治療前比較，收縮壓、舒張壓均下降，中醫(yī)證候變化情況及血漿血栓前狀態(tài)(PTS)分子標志物水平均改善(P<0.05)，其中中西醫(yī)結(jié)合組改善程度最優(yōu)。趙萍等[38]將86例痰濁型高血壓病人隨機分為中西醫(yī)結(jié)合組(溫膽片+氨氯地平37例)和西藥組(安慰劑+氨氯地平49例)，溫膽片組方：法半夏12 g，竹茹10 g，枳實10 g，橘皮10 g，茯苓15 g，黨參20 g，郁金15 g，炙甘草6 g。另設(shè)正常人群39例為對照組。療程均3個月，中西醫(yī)結(jié)合組較西藥組脈壓減低(P<0.05)，癥狀改善優(yōu)于西藥組(P<0.05)；中西醫(yī)結(jié)合組腎臟血流動力學(xué)參數(shù)明顯改善，阻力指數(shù)(RI)恢復(fù)為腎段動脈、葉間動脈依次降低(P<0.05)，接近正常人群，腎實質(zhì)內(nèi)血流信號逐漸豐富清晰；而西藥組腎血流動力學(xué)參數(shù)變化不顯著。

3 展 望

老年人多虛多瘀，易肝腎不足，在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥有利于降壓藥作用的發(fā)揮，并能降低西藥的不良反應(yīng)，獲得較好療效。然而，目前臨床研究報道較多，深入系統(tǒng)的研究仍不多見，中醫(yī)藥的治未病思想與個體化辨證論治的臨床思維為高血壓病的中西醫(yī)結(jié)合治療開辟了一個嶄新的途徑[39]，但尚迫切需要加強系統(tǒng)臨床和機制研究，以期在改善病人的生活質(zhì)量，延緩或預(yù)防老年高血壓病人并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和死亡率等方面做出更大的貢獻。

老年高血壓病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療頗為困難。高收縮壓導(dǎo)致中風(fēng)負擔(dān)，中國在世界上處于高水平段位，94%中風(fēng)是收縮壓等可控因素引起，是可以避免的[5]。所以無論是臨床還是科研，一直在尋覓一種平穩(wěn)有效安全，不良反應(yīng)少，服藥簡便及依從性好的治療方法。中藥聯(lián)合降壓藥物比抗高血壓藥物單獨治療更有效[40]，西藥既可發(fā)揮近期療效高的長處，又因中藥的參與，西藥用量減少而減輕其毒副作用[41]，改善癥狀，調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律[42]，提高生活質(zhì)量[43]及遠期降壓作用。但需要指出的是，目前國內(nèi)臨床觀察需有待進一步提升，所有試驗均聲稱隨機，但未能提供足夠的信息，未體現(xiàn)雙盲的。此外，沒有多中心、大樣本的隨機對照試驗進行鑒定，建議未來的研究人員應(yīng)該遵循報告臨床試驗的基本指南的統(tǒng)一標準(CONSORT)[44]。

在臨床上越來越多的老年人通過中西醫(yī)結(jié)合治療在高血壓防治方面取得了很好的療效，中草藥的多靶點治療正好與改善老年高血壓病多臟器退化治療相吻合。進行中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓的多中心、大樣本的隨機對照試驗，使中醫(yī)藥做出應(yīng)有貢獻。

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