陳文盛

（廣西北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院外一科 廣西 合浦 536100）

脛骨干骨折在長(zhǎng)骨骨折里比例較高，又位于皮下，發(fā)生開(kāi)放性骨折幾率較大，脛骨干骨折后容易發(fā)生骨折不愈合或者延遲愈合，所以在病情選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)等方面提出很多挑戰(zhàn)和思考?，F(xiàn)在治療新鮮的脛骨干骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定越來(lái)越受到骨科醫(yī)生青睞，在臨床治療中應(yīng)用開(kāi)始得到推廣，因?yàn)槊劰歉晒钦墼谂R床當(dāng)中是非常普遍的骨折類型，研究報(bào)道稱其約占全身骨折的13.7%[1]。本研究從2016—2017年間我科收治的脛骨干骨折病人行髓內(nèi)釘治療的一些臨床療效進(jìn)行探討，結(jié)果顯示采用合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折，效果顯著，且并發(fā)癥較少，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究入選的22例患者均為新鮮閉合性骨折，所有的患者均是在受傷后2～6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行治療的，所有患者經(jīng)X線及CT檢查，排除近端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)損傷。其中男性15例，女性7例，均為中青年患者，按照AO分型，A型10例，B型6例，C型6例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)術(shù)前抽血及X線和近端遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)CT檢查，排除關(guān)節(jié)損傷，檢查下肢血管彩超，根據(jù)X線結(jié)果選擇合適型號(hào)髓內(nèi)釘?；颊咝g(shù)前均予以冰敷，氣壓泵改善循環(huán)利于消腫，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，本研究手術(shù)選擇是在患者受傷后的第7～10天，并且手術(shù)前患者的皮膚開(kāi)始出現(xiàn)明顯的皺褶。

1.3 手術(shù)方法

所有的患者在手術(shù)時(shí)保持仰臥位，麻醉是采用硬膜外麻醉，麻醉過(guò)程當(dāng)中不使用止血帶，切口選用髕韌帶正中切口，直達(dá)韌帶表面，縱形切開(kāi)髕韌帶，分離顯露脛骨平臺(tái)，于平臺(tái)前下方約0.5～1.0cm處沿脛骨干方向打入2枚克氏針作定位使用，此時(shí)C臂予以該處正側(cè)位透視，選擇理想位置克氏針作為開(kāi)口位置，然后于該處開(kāi)槽，空心導(dǎo)鉆逐步擴(kuò)大髓腔，擴(kuò)髓過(guò)程需時(shí)刻感知脛骨嵴的平整度，以了解骨折對(duì)位情況，擴(kuò)髓需感到明顯阻力為止，髓內(nèi)釘選擇直徑為最大擴(kuò)髓內(nèi)徑小1mm，長(zhǎng)度為健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)到踝關(guān)節(jié)重點(diǎn)長(zhǎng)度減去4cm，打入髓內(nèi)釘時(shí)必須要將患肢屈髖45度，曲膝90度，沿髓腔及導(dǎo)針適度用力打入，順利打入，利用瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端螺釘，再連接打拔器叩擊回拉髓內(nèi)釘以對(duì)骨折端加壓，復(fù)位滿意后擰入近端螺釘及釘帽，C臂再次透視證實(shí)骨折端及各鎖釘位置良好，沖洗切口，關(guān)閉，手術(shù)完成。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)抗生素預(yù)防感染，抬高患肢消腫處理，因?yàn)闉閹фi髓內(nèi)釘，石膏或者支具外固定基本不需要，術(shù)后2天行股四頭肌收縮鍛煉，3～4天行踝關(guān)節(jié)練習(xí)，1周左右可以扶雙拐下地患肢免負(fù)重行走練習(xí)，定期復(fù)查X線片，3個(gè)月后根據(jù)骨痂情況逐步負(fù)重鍛煉，直至完全負(fù)重。

2.結(jié)果

22例切口甲級(jí)愈合，均不用動(dòng)力化達(dá)到骨折骨性愈合，未見(jiàn)脂肪栓塞及深靜脈栓塞，出現(xiàn)小腿腫脹6例，3個(gè)月后逐漸消退，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常。

3.討論

脛骨干骨折在長(zhǎng)骨骨折里比例較高，又位于皮下，發(fā)生開(kāi)放性骨折幾率較大，脛骨干骨折后容易發(fā)生骨折不愈合或者延遲愈合，所以在病情選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)等方面提出很多挑戰(zhàn)和思考。本組病人均為新鮮閉合性骨折，做髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)病人術(shù)后康復(fù)有較大優(yōu)勢(shì)，引起的并發(fā)癥相對(duì)較少。

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)

帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療方法現(xiàn)在是大多數(shù)脛骨干閉合骨折以及Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型開(kāi)放性骨折的優(yōu)先選項(xiàng)。選擇這種方式的優(yōu)點(diǎn)：首先該種方式能夠在手術(shù)時(shí)對(duì)患者額骨折部位和軸向力線部位進(jìn)行有效的控制，因此可以造成患者骨折旋轉(zhuǎn)畸形，也會(huì)進(jìn)一步的降低內(nèi)置物發(fā)生斷裂的情況的發(fā)生。其次是這種手術(shù)屬于閉合性，另外還屬于微創(chuàng)性手術(shù)，所以術(shù)后發(fā)生感染的概率就會(huì)非常的低。再者是這種手術(shù)方式對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞較小，并且還能有效的對(duì)血腫內(nèi)的成骨因子進(jìn)行保留。還有就是這種方式是采用中心和彈性聯(lián)合固定，產(chǎn)生的應(yīng)力比較分散，不會(huì)發(fā)生再次的骨折；嘴周就是這種方式固體比較牢靠，患者一般在手術(shù)的早期就可以進(jìn)行相應(yīng)的鍛煉和進(jìn)行一定的負(fù)重；在患者恢復(fù)后，內(nèi)置物的取出采用的也是小切口微創(chuàng)性手術(shù)，不會(huì)對(duì)患者造成大的創(chuàng)傷。

3.2 骨折閉合復(fù)位的問(wèn)題

脛骨的血液供應(yīng)的主要功能就是對(duì)動(dòng)脈和骨膜血管進(jìn)行滋養(yǎng)，對(duì)于正常的患者來(lái)說(shuō)，骨膜在血流供應(yīng)過(guò)程當(dāng)中起到的作用是非常小的，但是如果脛骨干發(fā)生骨折時(shí)，患者的滋養(yǎng)動(dòng)脈就會(huì)一同遭到破壞，這事，骨膜的血流供應(yīng)就會(huì)起到很大的作用[2]。本組病人A型骨折較多，復(fù)位較為簡(jiǎn)單，對(duì)于B型及C型骨折，可采取頂棒及克氏針行撬撥復(fù)位臨時(shí)固定用，閉合復(fù)位可不切開(kāi)皮膚，不損傷骨膜，不影響美觀，符合現(xiàn)代微創(chuàng)的理念。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1 是否擴(kuò)髓 目前學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議，本研究入選的22例患者均采用導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓，然后選在大小合適髓內(nèi)釘置入，優(yōu)點(diǎn)為操作上時(shí)間相對(duì)節(jié)約，髓內(nèi)釘與髓腔的接觸面大，有利于牢固。加之有學(xué)者進(jìn)行過(guò)臨床研究，對(duì)擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對(duì)比后得出結(jié)論，對(duì)于骨的感染、骨不愈合、肺栓塞、術(shù)后斷釘以及功能恢復(fù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。

3.3.2 進(jìn)針點(diǎn)選擇 結(jié)合C臂透視，選在髓腔中線與脛骨結(jié)節(jié)斜坡交點(diǎn)處，進(jìn)針點(diǎn)選擇準(zhǔn)確，可以避免可能發(fā)生的劈裂骨折和術(shù)后下蹲出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛感，同時(shí)可以避免損傷半月板及其周圍韌帶。

總之，骨折的治療必須尋求骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間的一種平衡[1]。不必過(guò)分要求解剖學(xué)的重建。現(xiàn)在治療新鮮的脛骨干骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定越來(lái)越受到骨科醫(yī)生青睞，對(duì)于脛骨干骨折患者，采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，療效顯著，并且在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中創(chuàng)傷較小，固定牢靠，并且在治療后并發(fā)癥較少發(fā)生，肢體功能恢復(fù)也較快，值得在臨床中推廣應(yīng)用，目前也是脛骨干骨折治療的一種流行方式。

[1]胥少汀，葛寶豐，許印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第三版，北京，人民軍醫(yī)出版社，2008：779.

[2]王亦璁，孟繼懋，郭子恒，等.骨與關(guān)節(jié)損傷第2版，北京，人民衛(wèi)生出版社，1990.693.

[3]吳岳嵩，禹寶慶.現(xiàn)代髓內(nèi)釘內(nèi)固定學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：238-239.