曹劍

（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 重慶 402560）

1.咽喉反流

從咽喉反流這個(gè)詞我們就能夠想到它的意義，喉咽反流是由于胃內(nèi)內(nèi)容物返流到咽部，從而對(duì)咽部粘膜造成刺激損傷并引起相應(yīng)的癥狀。咽喉反流這個(gè)概念的提出，是隨著人們對(duì)胃食管返流的認(rèn)知的不斷加深而形成的。喉咽反流雖然常和胃食管返流并存，但目前一般還是傾向于認(rèn)為喉咽反流和胃食管返流是相互關(guān)聯(lián)但是是不相同的兩種疾病。咽喉反流的發(fā)病機(jī)制主要有兩種，一種是直接刺激，一種是迷走反射。反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起損傷及不適主訴。在喉咽反流病人中，正常的喉部上皮中的具有保護(hù)作用的物質(zhì)缺失，這些物質(zhì)共同導(dǎo)致了黏膜防御機(jī)制的減弱。同時(shí)，由于咽部黏膜缺乏食管的運(yùn)動(dòng)廓清能力及唾液中和作用，所以相比較起來后者明顯對(duì)反流刺激更敏感。這是直接刺激。另一種情況是反流的物質(zhì)對(duì)遠(yuǎn)端食管造成刺激，從而導(dǎo)致迷走反射，并且其引發(fā)的慢性咳嗽和清嗓的相關(guān)問題可以對(duì)病者的聲帶黏膜造成損傷，同時(shí)也會(huì)造成食道括約肌的松弛反射，從而使反流物質(zhì)進(jìn)入到咽喉部引起損傷。而這就是迷走反射。反流性咽喉炎的臨床表現(xiàn)主要有有異物感或癔球感，聲嘶及發(fā)音困難，慢性咳嗽，多為刺激性干咳，還有清嗓、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部粘性分泌物增多、咽干等癥狀，其中前三者被認(rèn)為尤其常見。喉咽反流患者在喉鏡下有一些特定表現(xiàn)，杓間水腫、假聲帶溝、環(huán)后區(qū)水腫紅斑、黏膜肥厚、聲帶息肉和潰瘍、喉室變淺或消失、咽部卵石樣改變、彌漫性喉炎、肉芽腫、聲門下狹窄、環(huán)杓關(guān)節(jié)僵硬等被認(rèn)為在喉咽反流患者中經(jīng)常出現(xiàn)。但目前尚缺乏公認(rèn)的可用于明確診斷的特異性鏡下表現(xiàn)。pH監(jiān)測(cè)很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是喉咽反流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來此觀點(diǎn)越來越受到質(zhì)疑。由于缺乏確定可信的標(biāo)準(zhǔn)值、監(jiān)測(cè)結(jié)果容易受到探針擺放位置影響、能否于監(jiān)測(cè)時(shí)間段內(nèi)捕捉到酸返流、無法探測(cè)到氣體及弱酸反流、以及對(duì)結(jié)果闡述的不確定性、侵入性操作病人耐受性差、價(jià)格等諸多因素影響，其可信度及應(yīng)用范圍降低。目前認(rèn)為，可活動(dòng)多通道腔內(nèi)阻抗和pH監(jiān)測(cè)設(shè)備是對(duì)喉咽反流較好的診斷方法，因?yàn)槠淇梢詫?duì)兩個(gè)金屬電極之間不同的流動(dòng)物質(zhì)（氣體、液體、團(tuán)塊）的阻抗變化及pH監(jiān)測(cè)結(jié)合，能對(duì)酸反流、非酸反流、液體、氣體等有一個(gè)完整的描述，較為客觀真實(shí)地記錄。根據(jù)患者的癥狀以及輔助檢查可以對(duì)喉咽反流患者進(jìn)行診斷。目前臨床上常用的、針對(duì)喉咽反流中患者的嗓音學(xué)分析方法有：頻閃喉鏡，客觀聲學(xué)分析，主觀聲學(xué)分析，空氣動(dòng)力學(xué)吼功能評(píng)估以及黏膜活檢。

2.聲帶息肉

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變，也是一種特殊類型的慢性喉炎。最主要的臨床癥狀為聲嘶。通過喉鏡檢查可以做出臨床診斷。治療方式主要為手術(shù)切除治療。若經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，患者仍暴露于用聲過度、用聲不當(dāng)、吸煙等危險(xiǎn)因素中，則聲帶息肉可再次出現(xiàn)。術(shù)后要繼續(xù)避免和治療可能的致病因素。引起慢性喉炎的各種病因，均可引起聲帶息肉。用聲過度或用聲不當(dāng)，常見于教師、演員、歌唱家等職業(yè)的聲音使用者，這類人群長(zhǎng)期持續(xù)地高聲講話，而音調(diào)過高或者過長(zhǎng)時(shí)間的使用聲音等都會(huì)導(dǎo)致聲帶息肉。上呼吸道感染，感冒，急、慢性喉炎，鼻炎、鼻竇炎、咽炎，肺、氣管、支氣管炎等均可成為聲帶息肉發(fā)生的誘因。如果在有上呼吸道炎癥存在的基礎(chǔ)上過度用聲，則更容易發(fā)生聲帶息肉。鼻、鼻竇及咽部感染可由于炎癥直接向下蔓延，或者炎性分泌物流入喉部，而導(dǎo)致發(fā)聲共鳴作用出現(xiàn)障礙，從而引起發(fā)聲不當(dāng)和增加喉肌的疲勞，導(dǎo)致本病。肺、氣管、支氣管感染時(shí)，通過咳嗽可使其產(chǎn)生的炎性分泌物與喉部長(zhǎng)期接觸，也可繼發(fā)本病。接觸刺激性致病因子，如高溫作業(yè)、粉塵作業(yè)、化學(xué)工業(yè)等均可產(chǎn)生大量的刺激性物質(zhì)，引起聲帶息肉。有研究指出，吸煙可刺激聲帶黏膜，使血管擴(kuò)張，血漿通過血管壁滲入聲帶的固有層淺層（任克氏間隙），引起聲帶息肉樣改變。內(nèi)分泌紊亂，聲帶息肉樣變性多見于更年期婦女，可能與雌激素水平有關(guān)。甲狀腺功能減退或亢進(jìn)也與聲帶息肉樣改變有一定關(guān)系。某些全身疾病，如心、腎疾病，糖尿病，風(fēng)濕病等使血管舒縮功能發(fā)生紊亂，喉部長(zhǎng)期淤血，可繼發(fā)本病。變態(tài)反應(yīng)，根據(jù)聲帶息肉給予糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)和聲帶息肉的光鏡及電鏡組織學(xué)所見，有學(xué)者認(rèn)為聲帶息肉與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

3.咽喉反流的治療及與聲帶息肉的相關(guān)性

我們主要通過應(yīng)用RSI 量表和 RFS 量表來檢測(cè)聲帶息肉患者的咽喉反流的程度，借此來對(duì)聲帶息肉是否與咽喉反流相關(guān)性進(jìn)行探討。在多方研究與對(duì)比之后，發(fā)現(xiàn)聲帶息肉從癥狀上，從體征上，都與咽喉反流有著密切的相關(guān)性。體現(xiàn)在癥狀上，二者除了都會(huì)出現(xiàn)聲嘶的癥狀之外，很多患者都會(huì)出現(xiàn)持續(xù)清嗓，咽喉異物感，痰多或鼻涕倒流等癥狀，而且癥狀都比較嚴(yán)重。大部分患者較少出現(xiàn)燒心、胸痛、胃痛，吞咽食物、水或藥片出阻塞感，呼吸不暢，煩人的咳嗽，飯后或躺下后咳嗽等的癥狀，即使出現(xiàn)，其癥狀也比較的輕微。因此，當(dāng)聲帶息肉患者出現(xiàn)持續(xù)清嗓，咽喉異物感，痰多或鼻涕倒流時(shí)，就需要考慮是否有咽喉反流。那么在體征方面，大多患者會(huì)出現(xiàn)聲帶水腫，紅斑和出血，而且程度都比較嚴(yán)重。后連合增生也經(jīng)常會(huì)隨之出現(xiàn)，但是一般程度比較輕。但是與咽喉反流關(guān)系密切的卻是喉室消失，聲帶水腫，后連合增生，所以喉室消失雖然出現(xiàn)的例次比較少而且程度較輕，但是只要其出現(xiàn)，就應(yīng)該考慮該聲帶息肉患者是否存在咽喉反流。部分患者雖然出現(xiàn)了咽喉反流的癥狀，但是不一定出現(xiàn)明顯的咽喉反流體征。部分聲帶息肉患者存在咽喉反流，因此，對(duì)聲帶息肉的患者應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的咽喉反流的評(píng)估。當(dāng)RSI與RFS均為陽性時(shí)，就應(yīng)該考慮該聲帶息肉患者確實(shí)存在咽喉反流。

4.小結(jié)

反流性咽炎即咽喉反流，以及聲帶息肉都是耳鼻咽喉科常見的一種疾病。而且隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，以及我們對(duì)反流性咽炎的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，我們對(duì)反流性咽炎也引起了更大的重視。通過多方研究以及實(shí)踐表明，反流性咽炎與聲帶息肉在癥狀上，在體征上存在著很大的相關(guān)性，因此我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行診斷治療時(shí)就必須引起我們的注意。

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