王貴， 韓建成， 秦躍輝

目前在我國臨床，乳腺癌手術(shù)還是以改良根治術(shù)最常見，通過切除乳房防止腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，但乳房解剖結(jié)構(gòu)被破壞導(dǎo)致胸部曲線消失，為患者心身帶來極大的影響。保乳手術(shù)的出現(xiàn)顯著規(guī)避了術(shù)后美觀問題，在規(guī)范的綜合性治療背景下，保乳手術(shù)現(xiàn)已成為早期乳腺癌的重要手術(shù)方式，并在臨床實踐中不斷完善[1]。但乳房切除不完整會不會造成腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，采取何種術(shù)式能使患者取得最大限度的生存獲益，一直是臨床研究的熱點(diǎn)，仍需大量臨床數(shù)據(jù)支持。我院自2011年起將保乳手術(shù)應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將其近遠(yuǎn)期療效及美容效果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2013年12月期間河南省濮陽市人民醫(yī)院收治的300例女性乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，其中經(jīng)保乳手術(shù)治療的患者45例(保乳組)，年齡(39.78±12.66)歲，腫瘤直徑(2.08±0.71) cm；病理分期Ⅰ期20例，Ⅱ期25例；左乳腫瘤24例，右乳腫瘤21例；術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌9例，浸潤性小葉癌12例，其他24例。另255例經(jīng)改良根治術(shù)治療(改良手術(shù)組)。改良根治術(shù)組患者年齡(40.45±12.33)歲，腫瘤直徑(2.02±0.89) cm；病理分期Ⅰ期137例，Ⅱ期118例；左側(cè)腫瘤130例，右側(cè)腫瘤125例；術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌75例，浸潤性小葉癌45例，其他135例。兩組患者在年齡、腫瘤直徑、病理分期、腫瘤分布、術(shù)后病理等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法 保乳手術(shù)：分別于乳房腫塊及腋窩處行兩切口方案，切除腫塊周圍1～2 cm正常乳腺組織及腫瘤基底的胸肌筋膜，行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)中冰凍切片檢查，若切緣陽性則繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍，直至切緣陰性，最后行腋窩淋巴結(jié)清掃。

改良根治術(shù)：術(shù)者依據(jù)患者腫瘤部位、乳房形態(tài)綜合考量，采用橫向或縱向切口，保留胸大肌、胸小肌，清掃腋窩淋巴結(jié)。

兩組患者術(shù)后均參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2007版)》[2]、《乳腺癌綜合治療》[3]中乳腺癌靶向治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及建議，并綜合患者實際病情，給予個體化放療方案。放療期間，根據(jù)患者雌、孕激素受體檢測結(jié)果給予相應(yīng)內(nèi)分泌治療。

1.3 療效評價方法 ①近期療效：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。②遠(yuǎn)期療效：比較兩組術(shù)后3年無病生存病例、局部復(fù)發(fā)病例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例及病死率；采用SF-36健康調(diào)查量表(中文版)評價患者的生存質(zhì)量。③保乳效果：參照曹波等[4]使用的乳房外觀評價標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：兩側(cè)乳房外觀對稱，乳頭高度差<2 cm；良：兩側(cè)乳房基本對稱，乳頭高度差為2～3 cm)評價乳房外觀優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 保乳組與改良根治術(shù)組近期療效比較 保乳組與改良根治術(shù)組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；保乳組術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、住院時間均較改良根治術(shù)組少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，詳見表1。兩組術(shù)后并發(fā)癥主要為上肢淋巴水腫、皮下積液及出血，均未見皮瓣壞死病例，經(jīng)淋巴水腫儀、皮下積液引流等對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 保乳組與改良根治術(shù)組遠(yuǎn)期療效比較 術(shù)后以電話問詢及門診復(fù)查方式給予36個月以上隨訪，所有患者均完成隨訪，無脫落病例。對兩組無病生存、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例情況行組間比較，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但保乳組SF-36量表評分高于改良根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顯示保乳組患者術(shù)后的生存質(zhì)量更優(yōu)。見表2。

表2 保乳組與改良根治術(shù)組遠(yuǎn)期療效比較

2.3 保乳效果分析 保乳組中后乳房外觀優(yōu)(兩側(cè)乳房外觀對稱，乳頭高度差< 2 cm)患者占44.44%(20/45)，乳房外觀良好(兩側(cè)乳房基本對稱，乳頭高度差為2～3 cm)患者占比51.11%(23/45)，乳房外觀優(yōu)良率為95.56%，提示保乳效果良好。

3 討論

在乳腺癌的臨床治療中，改良根治術(shù)雖能使患者獲取一定無瘤生存時間，但術(shù)后導(dǎo)致乳房外形嚴(yán)重缺失已成為影響患者生活質(zhì)量的主要因素[4]。而保乳手術(shù)則有著改良根治術(shù)及術(shù)后假體植入無可比擬的優(yōu)勢，其在極大程度上保存了乳房外形，于女性術(shù)后生活質(zhì)量有積極意義；也正因其切除范圍小，患者術(shù)后恢復(fù)亦更快，術(shù)后并發(fā)癥也更小[5]。但我國保乳手術(shù)開展較國外略晚，在保乳術(shù)與改良根治術(shù)的臨床療效、對患者預(yù)后的影響上，仍需大量臨床實踐經(jīng)驗予以佐證。為進(jìn)一步補(bǔ)充及完善保乳手術(shù)及改良根治術(shù)的臨床應(yīng)用，筆者選300例乳腺癌患者資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示，保乳組與改良根治術(shù)組患者手術(shù)時間及術(shù)后3年無病生存、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但保乳組患者術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于改良根治術(shù)組(均P<0.05)，住院時間短于改良根治術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后生存質(zhì)量優(yōu)于改良根治術(shù)組(P<0.05)，驗證了保乳手術(shù)能獲得與改良根治術(shù)同樣的安全性，同時患者術(shù)后恢復(fù)較快，生存質(zhì)量更高。這與曹波等[6]的研究報道結(jié)果一致，皆提示保乳術(shù)具低并發(fā)癥發(fā)生率、高生活質(zhì)量的優(yōu)勢。

表1 保乳組與改良根治術(shù)組近期療效比較

保乳手術(shù)在切除病變組織減少局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上盡可能保留乳房外觀，降低乳房切除給患者帶來的心理壓力，從而改善生存質(zhì)量，且更利于術(shù)后恢復(fù)[7-10]。朱衛(wèi)民等[11]對26例Ⅰ～ⅡA期女性乳腺癌患者施行保乳手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無切口感染、皮下積液和皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生，切口一期愈合，術(shù)后輔以化療、放療和內(nèi)分泌治療，隨訪6～60個月，僅1例局部復(fù)發(fā)，在患者的整體評價中，均對保留乳房的外觀表示基本滿意，保留乳房的美容效果滿意率為93.56%。本研究在選取保乳術(shù)患者時，嚴(yán)格手術(shù)指征，對患者實際病情，如是否為單側(cè)腫瘤、腫瘤組織是否遠(yuǎn)離乳頭及乳暈(距離以>3 cm為最佳)、腫瘤直徑、乳房大小進(jìn)行綜合考慮，要求病理分期為Ⅰ期、Ⅱ期，腫瘤直徑<3 cm，排除乳房相對較小、多中心性乳腺癌、中晚期乳腺癌患者[12-15]；同時，術(shù)后放化療亦不可忽視[16-17]，應(yīng)考量患者病情，制定針對性放療方案，并給予定期密切隨訪，以便對復(fù)發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行及時干預(yù)，維持最佳治療時間[18]。

保乳手術(shù)治療乳腺癌，配合正規(guī)術(shù)后放療措施并給予密切術(shù)后隨訪，不僅能取得良好的治療效果，還能保留相對正常的乳房基本外形，對患者術(shù)后生存質(zhì)量具有積極作用。

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