蔡麗華， 常娟， 肖揚(yáng)， 張紅

胸腔腫瘤患者化療期間經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)并進(jìn)行科學(xué)的管理，是化療安全的保證[1]。腫瘤壓迫導(dǎo)致上腔靜脈回流右心房的血液部分或完全受阻為上腔靜脈綜合征，主要表現(xiàn)為紫紺，頭面頸、胸部和上肢的淤血水腫[2]?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》明確指出，上腔靜脈壓迫綜合征患者不宜行上肢PICC置管[3]，但對(duì)臨床表現(xiàn)較輕、癥狀不典型的隱匿上腔靜脈綜合征患者，是否可行上肢PICC置管化療，目前尚無明確規(guī)定。我院經(jīng)過嚴(yán)格的篩選和嚴(yán)密的安全管理，對(duì)伴有隱匿上腔靜脈綜合征的胸腔腫瘤患者進(jìn)行上肢PICC置管化療，患者主觀滿意度好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2017年1月，泰興市人民醫(yī)院共收治經(jīng)病理學(xué)確診為胸腔惡性腫瘤欲接受化療的MRI診斷上腔靜脈壓迫達(dá)50%以上的患者66例，均無明顯上腔靜脈壓迫綜合征的臨床表現(xiàn)?；颊呷朐汉笥韶?zé)任醫(yī)師及醫(yī)院靜脈治療小組成員與其深度溝通，然后根據(jù)患者意愿選擇置管方式，并簽署知情同意書。66例中34例給予上肢PICC置管法，為觀察組；另外32例接受下肢開放靜脈通路法(股靜脈置管)，為對(duì)照組。觀察組男20例，女14例，年齡26～80歲；病理診斷：小細(xì)胞肺癌7例，非小細(xì)胞肺癌6例，惡性胸腺瘤2例，肺腺癌6例，食管癌9例，惡性淋巴瘤4例。對(duì)照組男19例，女13例，年齡24～78歲；病理診斷：小細(xì)胞肺癌6例，非小細(xì)胞肺癌6例，肺腺癌8例，食管癌7例，惡性淋巴瘤5例。兩組患者臨床病理特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 上肢PICC置管護(hù)理

1.2.1 靜脈徑路 采用超聲引導(dǎo)下貴要靜脈PICC置管(美國(guó)Bard Access Systems,Inc.公司生產(chǎn)的后修剪式PICC導(dǎo)管，型號(hào)4fr)。

1.2.2 護(hù)理過程 ①指導(dǎo)患者于置管前3日避免置管肢體劇烈活動(dòng)，全面評(píng)估患者病情及血常規(guī)、心肺肝腎功能檢驗(yàn)結(jié)果，與患者溝通交流，消除顧慮，爭(zhēng)取主動(dòng)配合。②置管時(shí)做好急救準(zhǔn)備，防止意外發(fā)生，置管護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)，置管結(jié)束經(jīng)X線檢查確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈入口處(氣管隆突下2個(gè)椎體)后填寫穿刺記錄。③置管后24 h給予穿刺部位換藥，穿刺點(diǎn)每周更換透明3 M敷貼至少1次，輸液接頭每周更換1次，如有特殊情況隨時(shí)更換。

1.2.3 安全管理 ①體位管理：指導(dǎo)患者取半坐臥位，減少肺和心臟對(duì)腔靜脈的壓迫。②專人護(hù)理：指定專人護(hù)理并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，密切觀察患者呼吸、面色、肢體感覺。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心電和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；每周檢查血常規(guī)、凝血功能及D2聚體，每月影像學(xué)檢查上腔靜脈狹窄情況。④導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素控制：每班重點(diǎn)交接患者監(jiān)測(cè)與評(píng)估情況，包括穿刺肢體臂圍、皮膚色澤和溫度及有無腫脹疼痛等不適。⑤健康教育：指導(dǎo)患者置管肢體多做松拳、握拳和腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，輸液和睡眠時(shí)在置管肢體下墊一軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體。

1.3 下肢PICC置管護(hù)理

患者嚴(yán)格按照腫瘤患者護(hù)理常規(guī)和股靜脈置管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者上腔靜脈綜合征癥狀緩解程度、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較。上腔靜脈綜合征病情判斷標(biāo)準(zhǔn)：①病情緩解：患者無呼吸困難、頭面部水腫及頭痛等癥狀出現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示上腔靜脈壓迫<44%；②病情穩(wěn)定：患者病情無進(jìn)展，影像學(xué)檢查上腔靜脈壓迫45%～55%；③病情進(jìn)展：患者出現(xiàn)呼吸困難、頭面部及上肢腫脹等上腔靜脈壓迫癥狀，影像學(xué)檢查示上腔靜脈壓迫大于56%。靜脈炎判斷參照2016版美國(guó)INS視覺輸液靜脈炎量表進(jìn)行評(píng)分(0～5分)，0分表示無癥狀，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重，4分以上患者出現(xiàn)發(fā)熱，5分為出現(xiàn)所有癥狀且范圍較大。檢測(cè)纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP>5 000 ng/ml，D2聚體>600 ng/ml為血液高凝。生活質(zhì)量評(píng)估使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHO QOL-BREF)，測(cè)定治療2周的生存質(zhì)量，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境四個(gè)領(lǐng)域的總體主觀感受，總分范圍0～100分，得分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 上腔靜脈綜合征病情緩解情況比較

觀察組上腔靜脈綜合征病情緩解31例(91.18%)、病情穩(wěn)定2例(5.89%)、病情進(jìn)展1例(2.94%)，對(duì)照組分別為29例(90.63%)、2例(6.25%)、1例(3.13%)，兩組上腔靜脈綜合征病情緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.077，P=0.938)。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組僅2例發(fā)生靜脈炎(2/34，5.89%)；對(duì)照組發(fā)生靜脈炎4例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染3例，導(dǎo)管相關(guān)血栓形成3例，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為31.25%(10/32)，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.799，P=0.013)。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

上腔靜脈直徑約20～30 mm，血流速度為2 000～2 500 ml/min[4]，我們使用的PICC導(dǎo)管直徑為1.33 mm，置入因腫瘤壓迫已有狹窄的血管，極易造成僅有的有效血管管腔減小，可能加重患者壓迫癥狀。但上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管僅為相對(duì)禁忌證[5]。本研究對(duì)66例胸腔惡性腫瘤伴隱匿上腔靜脈壓迫綜合征的患者分別實(shí)施上肢(觀察組)和下肢靜脈通路(對(duì)照組)治療，對(duì)比兩組結(jié)果顯示，上肢PICC置管并不會(huì)造成病情進(jìn)展，但下肢置管組并發(fā)癥高于上肢PICC組，可能原因：①股靜脈與股動(dòng)脈相鄰，穿刺過程中容易穿刺到股動(dòng)脈，造成股動(dòng)脈的損傷，引起出血、血腫[6]。②股靜脈穿刺口接近泌尿生殖系統(tǒng)以及肛門。局部潮濕利于微生物定植，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染率增高[7]。③下肢血液循環(huán)較上肢慢，患者因行走造成下肢靜脈壓力增加，血液回流到導(dǎo)管里而造成血管阻塞。④置管處皮膚易出汗，難固定，患者行走、穿脫褲子時(shí)均可能導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，且護(hù)理時(shí)不易保護(hù)患者隱私，會(huì)產(chǎn)生心理抗拒。經(jīng)上肢行PICC置管，患者的舒適度比股靜脈置管要好[8]，且護(hù)理更方便，容易被患者接受，而發(fā)生感染、血栓和導(dǎo)管堵塞、滑脫等并發(fā)癥的概率也較股靜脈置管低。病程中多數(shù)患者經(jīng)過化療，腫瘤縮小，減輕了對(duì)上腔靜脈的壓迫，癥狀得到緩解，靜脈回流路徑也恢復(fù)暢通。因此，我們認(rèn)為，對(duì)癥狀較輕的隱匿上腔靜脈綜合征患者，可根據(jù)患者意愿和自身情況，經(jīng)醫(yī)護(hù)共同從腫瘤的病理、治療預(yù)期等方面進(jìn)行可行性分析，選擇上肢靜脈行PICC置管是可行的，但要做好風(fēng)險(xiǎn)防控預(yù)案，PICC安全管理團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密監(jiān)管，置管全程醫(yī)護(hù)患共同管理，并加強(qiáng)患者意識(shí)及行為的健康教育。

綜上所述，對(duì)伴隱匿上腔靜脈綜合征的胸腔腫瘤患者行上肢PICC置管化療是安全可行的，經(jīng)醫(yī)護(hù)患嚴(yán)密的安全管理，不會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，能夠滿足患者的期望值，提高患者化療期間生活質(zhì)量。

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