邱志剛， 劉衛(wèi)國， 張建立， 孫振青， 王政坤， 劉希春， 張敏

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)在甲狀腺惡性腫瘤中最為常見，占甲狀腺惡性腫瘤的80%[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類，直徑不超過10 mm PTC定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[2]。1995年，Gagner成功開展了第1例腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)[3]，最早的適應(yīng)證是早期甲狀腺良性疾病，后來擴展至PTC，尤其是PTMC[4]。近年來采用腹腔鏡技術(shù)治療PTMC取得了較好的療效[5-6]。本研究收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院普外科治療的全腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的PTMC患者的臨床資料，比較不同手術(shù)方式的療效，為臨床治療提供合理的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年11月本院普外科收治的PTMC患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤1 cm，病灶位于單側(cè)甲狀腺腺體內(nèi)，無腺外侵犯；②術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍病理學(xué)診斷為甲狀腺乳頭狀癌；③既往無PTMC手術(shù)史的初治患者；④無手術(shù)禁忌證；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎功能障礙者；②術(shù)前檢查顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；④合并其他有可能影響本研究結(jié)果的疾病。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

共80例入組，根據(jù)患者意愿選擇腔鏡或開放手術(shù)。腔鏡組44例，開放組36例，兩組一般資料比較見表1，兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 腔鏡組和開放組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。采取仰臥位，頸部處于稍過伸位置，肩下墊高，常規(guī)消毒鋪巾。腔鏡組患者行完全腔鏡手術(shù)，由胸乳入路，在兩乳頭的連線中點及兩個乳暈處做長度為1.2 cm和0.5 cm的切口，置入套管，在腹腔鏡下于患者胸頸部皮下用超聲刀建立操作空間，CO2壓力設(shè)置為4～6 mmHg。將雙側(cè)頸前肌群分離，用縫線懸吊，使甲狀腺充分顯露，然后在腹腔鏡下行患側(cè)甲狀腺腺葉全切除+峽部切除，術(shù)中解剖喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)并充分暴露(圖1)，經(jīng)術(shù)中快速病理切片示PTMC后順RLN 走行清除中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織(圖2)，同時注意RLN和甲狀旁腺的識別及保護。開放組采用常規(guī)頸部4～5 cm切口，手術(shù)方法和范圍同腔鏡組。

圖1 顯露右側(cè)喉返神經(jīng)

圖2 中央?yún)^(qū)淋巴組織顯露

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，腔鏡組無中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)病例。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表2。腔鏡組切口長度、術(shù)中出血量小于開放組，但手術(shù)時間較開放組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組術(shù)后引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

腔鏡組有3例、開放組有2例術(shù)后第2～7天出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡確認(rèn)喉返神經(jīng)無損傷，未予特殊處理，均于術(shù)后4～8周恢復(fù)正常發(fā)音。腔鏡組和開放組均有短暫性手足麻木2例，給予10%葡萄糖酸鈣溶液10 ml/d，靜脈注射，同時予骨化三醇0.25 mg/d口服，1周后均好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。永久性甲狀旁腺功能低下和永久性喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥均未發(fā)生。80例隨訪3～9個月，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 腔鏡組和開放組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

由于健康體檢普及和診斷技術(shù)提高，PTMC患者數(shù)量近年來迅速增加，超過80%的患者為健康體檢時發(fā)現(xiàn)[7]。由于PTMC惡性程度較低、病情進展較慢、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，所以多數(shù)研究人員認(rèn)可早期手術(shù)切除，主要將癌灶峽部及腺葉納入切除范圍，同時對同側(cè)中央?yún)^(qū)域進行淋巴結(jié)清掃[8-10]。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，術(shù)后頸部遺留瘢痕較明顯，不易被年輕患者所接受。經(jīng)胸乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)作為治療甲狀腺癌的新技術(shù)，目前在國內(nèi)應(yīng)用較多，其優(yōu)點是頸部無切口同時胸部切口隱蔽，因此符合美容要求，正逐漸成為甲狀腺外科手術(shù)方式的重要選擇之一[11]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)難點在于甲狀腺的游離過程中對RLN和甲狀旁腺的保護。由于內(nèi)鏡下操作具有放大視野的作用，術(shù)中局部解剖層次更清晰，可以減少腔鏡甲狀腺手術(shù)中RLN 及甲狀旁腺損傷[12]。目前國內(nèi)外甲狀腺術(shù)中治療對RLN的保護，我們認(rèn)為需注意以下幾點：①全程暴露神經(jīng)。只有充分暴露神經(jīng)，才能大膽地處理血管、規(guī)范地切除病變組織及清掃淋巴結(jié)；②正確使用超聲刀，避免對神經(jīng)造成熱損傷；③減少出血。在處理RLN 入喉點附近小血管時常會有小出血現(xiàn)象，此時不要盲目鉗夾，用小紗布帶壓迫止血數(shù)分鐘后，多數(shù)能自行止血。對甲狀旁腺的保護，需要操作者仔細(xì)辨認(rèn)，若發(fā)生誤切，應(yīng)將誤切的旁腺切成碎片種植到胸鎖乳突肌內(nèi)。本研究顯示完全腔鏡組術(shù)后聲音嘶啞和暫時性低血鈣發(fā)生率與開放組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下、永久性喉返神經(jīng)損傷、乳糜漏等并發(fā)癥。因此，腔鏡下良好的暴露加之仔細(xì)的操作能夠保證手術(shù)的安全性。

對于PTMC 術(shù)中是否常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，目前仍存在爭議。有文獻報道，同時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以減少局部的復(fù)發(fā)，提高無瘤存活率，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。陳峰等[15]報道經(jīng)胸乳人徑腔鏡下甲狀腺手術(shù)對鎖骨下水平的所屬中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)被鎖骨阻擋存在清掃“盲區(qū)”。我們認(rèn)為頸部的脂肪和淋巴組織結(jié)構(gòu)疏松，在充分顯露RLN后，切開其表面的一層筋膜，即可較容易地將鎖骨平面和鎖骨后的組織提拉上來，結(jié)合喉返神經(jīng)的解剖顯露，可以安全進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本研究顯示完全腔鏡組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除數(shù)量與開放組無明顯差異，其手術(shù)根治性是可以保證的。

本研究顯示完全腔鏡下手術(shù)操作較開放性手術(shù)復(fù)雜，其手術(shù)時間較傳統(tǒng)開放性手術(shù)長(P<0.05)，但由于腔鏡手術(shù)美容效果及精細(xì)化操作，切口長度、術(shù)中出血量小于開放手術(shù)組(P<0.05)，同時術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清除數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與開放手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其操作難度雖然較常規(guī)手術(shù)增大，但其安全性與常規(guī)手術(shù)相似，可以獲得更加滿意的美容效果，易被年輕患者所接受。這與同期國內(nèi)完全腔鏡手術(shù)的相關(guān)報道結(jié)果是相似的[16]。

綜上所述，完全腔鏡下PTMC手術(shù)并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是安全可行的，具有切口小、出血少等優(yōu)點。但是本研究樣本量較小，存在一定的局限性，因此針對完全腔鏡下PTMC手術(shù)并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的療效尚待大樣本臨床試驗加以驗證。

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