梁麗春， 莫春生， 李娟娟， 孔之華， 洪強

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors of breast，PTB)是一種罕見的乳腺腫瘤類型，發(fā)生率在所有乳腺腫瘤類型中小于1%[1]。手術(shù)切除治療預(yù)后良好。傳統(tǒng)的治療術(shù)式有廣泛腫塊切除術(shù)和局部腫塊切除術(shù)，廣泛切除甚至可能造成患側(cè)上肢肌力及前屈、后伸、內(nèi)旋等活動的影響[2]。近年來，女性乳腺腫瘤發(fā)病率逐年增加，對術(shù)后并發(fā)癥及乳房外形美觀等方面的要求越來越高。乳腺外科的微創(chuàng)化可明顯改善傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足[3]。超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有微創(chuàng)、美觀、操作簡單、安全可靠等優(yōu)點[4-5]。本研究通過回顧性分析超聲引導(dǎo)乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療良性PTB的效果，評價其安全性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組標準

①術(shù)前超聲檢查顯示腫瘤直徑≤3 cm，形態(tài)為卵圓形，無分葉狀，無鈣化，內(nèi)部回聲均勻，腫物內(nèi)部無血流信號；②35歲以上患者術(shù)前鉬靶檢查提示BI-RADS 2或3類(級)；③行乳腺腫物麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)或乳腺腫物切除術(shù)治療；④術(shù)后病理確診為良性葉狀腫瘤；⑤排除行乳腺腫物擴大切除術(shù)者。

1.2 一般資料

2009年5月至2017年1月我院共收治符合入組標準的患者72例，根據(jù)術(shù)式不同分為微創(chuàng)組(接受麥默通微創(chuàng)乳腺腫瘤旋切術(shù))與局切組(接受開放性乳腺腫瘤切除術(shù))。微創(chuàng)組34例，年齡14～53歲，腫塊直徑1.1～3.0 cm，病程1周～60個月；局切組38例，年齡15～62歲，腫塊直徑1.0～3.0 cm，病程1周～56個月。兩組術(shù)后隨訪時間均為7～60個月，兩組患者年齡、腫瘤直徑、平均病程、隨訪時間(表1)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，具有一定可比性。

表1 微創(chuàng)組與局切組患者一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 微創(chuàng)組 采用超聲引導(dǎo)乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)治療，選用Mammotome乳腺全自動旋切系統(tǒng)(美國強生公司)。術(shù)前超聲探查，明確腫塊位置、大小并標記，制定操作路徑等手術(shù)計劃。常規(guī)消毒鋪巾后進行局部浸潤麻醉，于乳房外側(cè)方向距離腫塊2～3 cm處做一3～5 mm切口，在超聲引導(dǎo)下沿麻醉路徑置入Mammotome旋切刀于腫塊底部，打開刀槽并將腫塊盡可能全部置于刀槽內(nèi)，然后啟動旋切系統(tǒng)，對腫塊進行逐條旋切，要求將穿刺刀體、凹槽及病灶的最大切面同時顯示。切割全程須在超聲監(jiān)測下完成，通過負壓吸引將腫塊逐步取出后清除積血，再次超聲檢測確認已完全切除腫瘤，閉合穿刺口并用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后持續(xù)加壓包扎48 h。

1.3.2 局切組 采用傳統(tǒng)開放性腫塊切除術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后切開皮膚，分離皮瓣，顯露乳腺腫物，完整切除腫塊，包括腫塊周圍0.5～1.0 cm正常乳腺組織，止血、沖洗，采用可吸收線縫合皮下組織及切口，常規(guī)包扎。

1.4 觀察項目

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間以及瘢痕長度，是否出現(xiàn)術(shù)后血腫、瘀斑、遲發(fā)性出血、傷口愈合不良并發(fā)癥的情況。術(shù)后每半年復(fù)查彩超隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況，以復(fù)發(fā)腫物穿刺或再次手術(shù)后的病理確診葉狀腫瘤為依據(jù)。術(shù)后6個月隨訪評價患者總體滿意度，采用問卷調(diào)查形式，分值為0～100分(包括治療滿意度0～70分，外觀滿意度0～30分)，分數(shù)越高則滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)組和局切組手術(shù)資料比較

微創(chuàng)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間以及瘢痕長度上均優(yōu)于局切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 微創(chuàng)組和局切組患者手術(shù)資料的比較

2.2 微創(chuàng)組和局切組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后血腫、遲發(fā)性出血和傷口愈合不良并發(fā)癥的比較(表3)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中微創(chuàng)組無1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血和傷口愈合不良，但微創(chuàng)組較局切組更易出現(xiàn)術(shù)后瘀斑，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

微創(chuàng)組有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.8%，局切組有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 微創(chuàng)組和局切組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率的比較(例，%)

2.3 微創(chuàng)組和局切組滿意度調(diào)查評分比較

微創(chuàng)組的治療滿意度、乳房外觀滿意度和總體滿意度評分均高于局切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 微創(chuàng)組和局切組患者滿意度問卷調(diào)查評分比較

3 討論

根據(jù)組織學(xué)特點，PTB分為良性、交界性和惡性3類[6]，其中大部分為良性PTB。PTB影像學(xué)表現(xiàn)極欠特異性，且與纖維腺瘤存在極大的相似之處[7]。纖維腺瘤病程較長，多緩慢增大或無變化，快速增大者較少見，平均直徑較葉狀腫瘤小[8]。若發(fā)現(xiàn)乳房腫塊呈葉狀分布、邊界極為明顯、直徑超過5 cm且無鈣化情況時，尤其是病灶有短期迅速增長史時可初步診斷為乳腺葉狀腫瘤[9]。但若腫塊呈卵圓形，短期增長不明顯，直徑<5 cm，臨床上容易誤診為纖維腺瘤。從腫塊特征上判斷，良性PTB當(dāng)屬中醫(yī)的“乳核”范疇。《外科大成》指出，乳中結(jié)核“如梅如李，雖患日淺，亦乳巖之漸也”，已認識到乳核中包括增長迅速的葉狀腫瘤類型及少數(shù)年深日久可能會惡變?yōu)槿閹r者。

臨床上對<3 cm的乳核多采用局部切除或微創(chuàng)切除方式治療。中醫(yī)古籍中早在《內(nèi)經(jīng)》的《刺齊論》、《刺要論》中就有了微創(chuàng)的治療理念，曰：“刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺筋者無傷骨。刺有淺深，各至其理，無過其道，過之則內(nèi)傷，不及則生外壅，壅則邪從之”。其微創(chuàng)的概念在于以最小的侵襲或損傷達到外科療效。《靈樞·九針十二原》及《靈樞·官針》中衍生出的針刀、鈹針的微創(chuàng)方法至今仍廣泛被應(yīng)用。微創(chuàng)技術(shù)的形成不僅有技術(shù)進步的因素，同時也得益于外科醫(yī)師治療理念的進步。

超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)于2006年開始在中國應(yīng)用于臨床，具有微創(chuàng)、美觀、操作簡單、安全可靠等優(yōu)點，在微創(chuàng)化趨勢的當(dāng)下，真空輔助旋切系統(tǒng)成為良性較小腫物的首選方式[10]。研究證明，超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺良性腫瘤，在傷口長度、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后康復(fù)時間、術(shù)后瘢痕大小、傷口感染率及乳房美觀度方面均優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)，是治療乳腺良性腫瘤理想的手術(shù)方式[11-13]。本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間、瘢痕長度、患者滿意度均優(yōu)于局切組，且無1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血和傷口愈合不良，雖容易產(chǎn)生局部瘀斑，但瘀斑極易消散，對患者滿意度并無影響；血腫形成與加壓包扎不完善和包扎時間過短有關(guān)，可通過延長加壓包扎時間和預(yù)防性應(yīng)用止血藥物等方法避免。

有研究表明良性葉狀腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～17%[14]。Kim等[15]通過對比超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切手術(shù)組20例及傳統(tǒng)局部擴大切除術(shù)126例乳腺良性葉狀腫瘤患者的隨訪(平均32.3個月)發(fā)現(xiàn)3例復(fù)發(fā)患者均為傳統(tǒng)手術(shù)組。本研究顯示微創(chuàng)組腫瘤復(fù)發(fā)率為11.8%，局切組復(fù)發(fā)率為13.2%，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

幾點體會：①大樣本研究并沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣狀況能預(yù)測乳腺腫瘤局部復(fù)發(fā)情況，特別是對乳腺良性葉狀腫瘤[16]，因此，對于術(shù)前檢查評估為良性腫瘤可能性大且直徑≤3 cm的乳腺腫物，若患者有美觀要求，我們首選微創(chuàng)旋切術(shù)式。②雖然麥默通微創(chuàng)手術(shù)剛開始被用于腫瘤的活檢，但近年來被廣泛應(yīng)用于較小良性腫瘤的切除，但徹底切除是手術(shù)成功的關(guān)鍵[17-20]。我們除了在超聲立體監(jiān)控下進行旋轉(zhuǎn)、扇形切除外，還對切除的每一條組織都觀察其形態(tài)及硬度，不但在超聲下確認無殘留，還必需經(jīng)肉眼確認切除到正常腺體或脂肪組織，方認可在該方向上已切除干凈[21]，一般切緣距腫瘤>1 cm適宜。③對于良性葉狀腫瘤術(shù)后同側(cè)乳房再發(fā)的腫物，不排除纖維腺瘤可能，亦不排除良性PTB升級為交界性、惡性PTB可能，可行粗針穿刺活檢[22-23]，然后決定手術(shù)方式，若病理確診為PTB復(fù)發(fā)需行廣泛切除術(shù)。

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