董海玲 劉 芳 湯自潔 龐曉文

銀屑病皮損面積廣泛，皮膚屏障功能遭到破壞，出現(xiàn)菌血癥并不少見，筆者對我院收治的15例重癥銀屑病并發(fā)菌血癥患者臨床特點進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例重癥銀屑病并發(fā)菌血癥患者均為我院皮膚科2012-2017年住院患者，其中男14例，女1例，年齡14～66歲，平均41.5歲。9例為紅皮病型銀屑病；5例為紅皮病型銀屑病合并膿皰型銀屑??；1例為紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病并發(fā)患者。銀屑病病史7個月到30年，紅皮病病程2周至3年；全身泛發(fā)膿皰10天至2個月；關(guān)節(jié)炎病史5個月；入院前高熱病程5天至3個月；4例有家族史。

1.2 既往治療 明確連續(xù)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者8例(1個月至2年)；明確應(yīng)用免疫抑制治療者4例；曾口服阿維A膠囊治療者7例；15例患者均曾反復(fù)口服多家醫(yī)療機構(gòu)中藥類制劑，其中網(wǎng)絡(luò)購藥3例，藥物成份不明；2例反復(fù)多年自行口服多種非甾體類抗炎藥治療。

1.3 病情加重誘因 不規(guī)則系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，突然停用導(dǎo)致皮損泛發(fā)全身者6例；口服治療其他疾病藥物導(dǎo)致銀屑病由尋常型發(fā)展為泛發(fā)膿皰型者2例(其中米諾環(huán)素1例、美托洛爾1例)；口服不明成份中藥類藥物導(dǎo)致皮損逐漸加重者5例；勞累后上呼吸道感染誘發(fā)皮損迅速加重者2例。

1.4 臨床表現(xiàn) 15例患者均全身彌漫潮紅伴大片鱗屑，皮損面積均大于體表面積95%，伴不同程度瘙癢，5例頭皮、面部、軀干、四肢泛發(fā)約米粒至黃豆大膿皰，部分互相融合成膿湖，伴明顯疼痛；1例左手第二指近端關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)、右足第二趾關(guān)節(jié)明顯紅腫壓痛。15例指趾甲不同程度頂針樣凹點、粗糙不平、甲板增厚、渾濁等改變。均反復(fù)高熱，達體溫40℃以上者11例，伴不同程度畏寒、寒顫、乏力、頭痛、心慌等系統(tǒng)癥狀，高熱伴胸悶者4例。

1.5 實驗室檢查 15例患者血常規(guī)白細胞出現(xiàn)異常增高(10.3～21.9)×G/L，同時中性粒細胞計數(shù)及百分比均明顯增高；3例紅細胞計數(shù)(2.6～2.7)×T/L及血紅蛋白(81～84 g/L)均偏低；10例總蛋白偏低(29.1～55.5 g/L),同時白蛋白偏低(19.3～33.1 g/L)；6例谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高(56～84 U/L)；血沉均異常(24～140 mm/h)；C-反應(yīng)蛋白均異常(13～287 mg/L)；降鈣素原均異常(0.11～2.38 ng/mL)。9例血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽性(其中2例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)；4例為表皮葡萄球菌陽性(均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌)；1例為人葡萄球菌陽性、1例沃氏葡萄球菌陽性。均對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等藥物敏感。

2 治療及結(jié)果

15例重癥銀屑病患者均給予口服阿維A控制皮損，同時依據(jù)病情選用靜滴復(fù)方甘草酸苷注射液、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液等，高熱時多次抽取血培養(yǎng)，待血培養(yǎng)結(jié)果回報明確診斷菌血癥后及時給予抗生素控制，其中13例靜滴萬古霉素，1例靜滴替考拉寧，1例靜滴莫西沙星注射液，療程為7～10天，菌血癥均得到良好控制，皮損同時明顯減輕。1例紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病同時并發(fā)患者，菌血癥治愈后加用環(huán)孢菌素控制關(guān)節(jié)、皮損癥狀，并逐漸停用阿維A膠囊，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，皮損亦繼續(xù)減輕。15例重癥銀屑病患者高熱時均臨時給予解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱，其中13例均逐漸恢復(fù)正常體溫，有2例患者體溫超過39.5℃，皮損亦迅速加重，且頭痛、胸悶等癥狀亦較明顯，臨時給予靜滴地塞米松注射液5 mg(住院期間不超過3次),患者體溫逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作，本資料中3例患者甚至選擇了網(wǎng)絡(luò)購藥，藥物成份不明，不正規(guī)治療常導(dǎo)致尋常型銀屑病加重發(fā)展為重癥銀屑病。李霞等[1]對200例銀屑病患者進行了面對面問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)有50例(25%)患者存在不規(guī)范求醫(yī)行為，同時發(fā)現(xiàn)分別有22.5%和9.0%的患者有抑郁和焦慮癥狀，患者PASI評分越高，越容易出現(xiàn)不規(guī)范求醫(yī)行為。因此，在對銀屑病患者進行藥物治療的同時，應(yīng)給予心理教育、疾病知識教育、治療用藥及依從性教育、飲食指導(dǎo)及家庭健康教育等健康教育指導(dǎo)[2]。

本資料15例患者全身均彌漫潮紅斑、大片鱗屑，反復(fù)高熱，部分患者同時伴有全身多發(fā)膿皰，其中1例伴多關(guān)節(jié)腫痛，依據(jù)皮損特征，均給予口服阿維A膠囊為主要控制皮損藥物，待靜脈血培養(yǎng)結(jié)果陽性，給予敏感抗生素控制菌血癥，15例患者紅斑、鱗屑面積均逐漸縮小，膿皰亦逐漸消退。其中1例關(guān)節(jié)受損患者待菌血癥治愈及皮損明顯減輕后，關(guān)節(jié)腫痛癥狀仍較明顯，加用環(huán)孢素治療，并逐漸停用阿維A膠囊，患者皮損及關(guān)節(jié)癥狀繼續(xù)減輕。阿維A治療銀屑病機制有一定的獨特性，涉及到免疫反應(yīng)、血管生成、炎癥過程及細胞增生等銀屑病發(fā)病的多個環(huán)節(jié)，且無細胞毒性及免疫抑制作用[3],是治療銀屑病的重要系統(tǒng)治療藥物之一，對皮損控制較好，但對關(guān)節(jié)腫痛基本無效。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)對未合并菌血癥的伴有高熱癥狀的重癥銀屑病患者，給予阿維A膠囊等常規(guī)治療后患者高熱癥狀緩解較快，故建議對于反復(fù)高熱患者應(yīng)多次抽取血培養(yǎng)，盡早明確是否合并菌血癥。

本文中有2例患者分別服用米諾環(huán)素、美托洛爾后銀屑病明顯加重。關(guān)于藥物誘發(fā)和加重銀屑病的臨床和組織學(xué)的數(shù)據(jù)分析，有助于研究銀屑病的病因和發(fā)病機制，對易感個體的預(yù)防有重要意義[4]。

本組資料血培養(yǎng)均為革蘭氏陽性球菌，以金黃色葡萄球菌為主，其中兩例為MRSA。致病菌的耐藥性近年來呈顯著增加趨勢，抗生素濫用使病菌的耐藥性增強。加強抗菌藥物的管理與監(jiān)測是合理使用抗菌藥物必不可少的措施，而抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心，多學(xué)科協(xié)作實施抗菌藥物管理項目[5]，有助于減少抗菌藥物過度使用，延緩細菌耐藥上升的趨勢。

目前，中重度銀屑病患者維持治療的常用治療方法包括傳統(tǒng)藥物如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A、光療，但目前的觀點認為傳統(tǒng)治療長期使用的安全性有待考察，生物制劑由于其靶向作用，毒性較小，成為近來維持治療的新選擇[6]。

[1] 李霞，羅丹，邱陽陽，等. 綜合醫(yī)院銀屑病患者的求醫(yī)行為特征分析[J]. 中南大學(xué)學(xué)報,2016,41(60):612-617.

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