李天竹，苑緒光，張 曄

（中日友好醫(yī)院 口腔頜面外科，北京 100029）

患者女性，53 歲，因“發(fā)現(xiàn)右下頜腫物1 周”于2016年10月17日入院。4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、多發(fā)骨痛、多部位骨關(guān)節(jié)僵硬感，就診當(dāng)?shù)卦\所診斷為骨質(zhì)疏松，予以口服鈣片，癥狀未見(jiàn)明顯改善。近1年患者全身癥狀持續(xù)加重，平地行走及肢體活動(dòng)困難，曾從坐位站起時(shí)跌倒致髖部骨折。2016年6月起就診北醫(yī)三院神經(jīng)內(nèi)科，檢查示無(wú)機(jī)磷低，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，余未見(jiàn)明顯異常。2016年9月起就診我院內(nèi)分泌科，監(jiān)測(cè)血磷在0.36～0.56mmol/L，尿磷升高（＞50mmol/24h），血鈣正常，堿性磷酸酶328IU/L，25羥基維生素D 44.0nmol/L；予以口服骨化三醇、碳酸鈣及中性磷溶液治療。2016年10月10日在北京協(xié)和醫(yī)院PET/CT（顯像劑68Ga-DOTA-TATE）示右側(cè)下頜骨見(jiàn)一生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)灶，大小1.2×1.3×1.5cm，考慮為致病灶。10月14日北京積水潭醫(yī)院SPECT/CT（顯像劑99mTc-TOC）示右側(cè)下頜骨病變，生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)陽(yáng)性，考慮為致病灶。我院內(nèi)分泌科考慮患者為腫瘤相關(guān)性骨軟化癥，病灶位于右側(cè)下頜骨（圖1、2 見(jiàn)封三），遂轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。

10月25日全麻下行右下頜骨腫物探查切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物位于對(duì)應(yīng)右下頜第一、第二磨牙根方，為深紅色，質(zhì)脆，不成形軟組織，包繞下牙槽神經(jīng)血管束。術(shù)后病理診斷：磷酸鹽尿性間葉腫瘤（圖3A、3B，見(jiàn)封三）。隨即停用全部鈣磷及維生素D 制劑，術(shù)后d3 起患者血無(wú)機(jī)磷恢復(fù)正常。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)診，血無(wú)機(jī)磷水平正常，術(shù)區(qū)傷口愈合良好，骨痛感及關(guān)節(jié)僵硬感明顯好轉(zhuǎn)，自行活動(dòng)較術(shù)前靈活。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)診，血無(wú)機(jī)磷水平正常，術(shù)區(qū)未見(jiàn)明顯異常，下頜骨術(shù)區(qū)骨質(zhì)密度有一定恢復(fù)，全身自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以自主平地活動(dòng)及拄拐上下樓梯。

討論 腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥（tumor-induced osteomalacia，TIO）是一種由腫瘤引起的獲得性代謝性骨病。生化特點(diǎn)主要為血磷降低，尿磷增多，血堿性磷酸酶升高，活性維生素D 水平正?；蜉^低。研究表明，TIO 可以表達(dá)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23），F(xiàn)GF23 主要作用于腎臟，通過(guò)抑制腎臟近曲小管上鈉／磷共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，導(dǎo)致腎臟重吸收磷減少而導(dǎo)致高尿磷，F(xiàn)GF23 還可以通過(guò)抑制1α 羥化酶活性、增加24α 羥化酶活性導(dǎo)致腎臟合成1，25（OH）2D3減少[1]。TIO 患者血中1，25（OH）2D3水平反常降低，進(jìn)一步加重了低磷血癥。

TIO 腫瘤多為間葉組織來(lái)源的良性腫瘤，一般無(wú)完整的包膜，可位于骨組織及軟組織，常見(jiàn)部位為下肢、頭部和上肢[2]。鏡下表現(xiàn)為大量的間質(zhì)細(xì)胞，以梭形細(xì)胞為主，血管豐富，可見(jiàn)大量畸形血管，破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞常見(jiàn)，有些有骨樣化生及軟骨樣結(jié)構(gòu)，鈣化也較常見(jiàn)[3～5]。本患者腫瘤組織呈短梭形，并可見(jiàn)較多小血管及厚壁血管，結(jié)合臨床特殊內(nèi)分泌改變，病變考慮為磷酸鹽尿性間葉腫瘤。

TIO 癥狀往往與原發(fā)灶位置無(wú)關(guān)，腫瘤導(dǎo)致的骨痛通常是全身性的，通過(guò)癥狀及始發(fā)位置常無(wú)法定位腫瘤，本例患者確診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4年余。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽可以被用來(lái)定位TIO 腫瘤，臨床常用锝99m標(biāo)記奧曲肽全身顯像（Technetium-99m octreotide scintigraphy，99mTc-OCT）來(lái)進(jìn)行TIO 腫瘤的檢測(cè)。但是，存在一部分TIO 腫瘤的99mTc-OCT 顯像是陰性，臨床上需將99mTc-OCT 與其他檢測(cè)手段結(jié)合使用才能減少漏診[6]。除了奧曲肽顯像外，PETCT 也是一種有效的檢測(cè)方式，68GA DOTA-TATE PET/CT造影劑是針對(duì)含有表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體細(xì)胞的腫瘤，可使腫瘤顯像增強(qiáng)[7]。

綜上所述，頭面部為T(mén)IO 腫瘤好發(fā)部位，全身其它部位無(wú)明確病灶低磷骨軟化癥者，可由口腔科醫(yī)師進(jìn)行口腔檢查及頜面部錐體束CT 檢查，必要時(shí)對(duì)可疑病灶切取活檢，以明確診斷。