趙澤云，王 爽，穆 玉，張明威，李永波，薛旺生，王 旻*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.結(jié)直腸肛門外科;2.皮膚科，吉林 長春130041)

直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)癌癥研究中心統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率居男性發(fā)病率第3位，女性第2位，病死率占所有惡性腫瘤第2位[1]。自1982年Heald等首次提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的概念[2]，現(xiàn)在TME已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 近年來，隨著對解剖結(jié)構(gòu)的進一步深入研究及手術(shù)器械的改進，直腸癌的保肛手術(shù)率明顯增加。但吻合口瘺依然是直腸癌手術(shù)中一大難題，一旦發(fā)生瘺，將嚴重影響術(shù)后恢復(fù)進程甚至造成患者死亡。本文就直腸癌吻合口瘺的相關(guān)影響因素及防治措施作一綜述。

1 自身狀態(tài)

1.1年齡研究發(fā)現(xiàn)，年齡與吻合口瘺的發(fā)生率呈正相關(guān)。隨著年齡的增長，機體免疫力下降、組織修復(fù)愈合能力降低、對手術(shù)等的耐受程度降低，吻合口瘺的發(fā)生率有所增加。周燦等[3]通過對1999年-2009年我國19篇關(guān)于直腸癌的文章進行Meta分析得出年齡≥ 60 歲的患者吻合口瘺的發(fā)生率高于<60歲者，且兩者間具有統(tǒng)計學(xué)意義。但李世邦等[4]對2002年-2012年的19篇文章通過Meta分析得出吻合口瘺與年齡兩者之間無關(guān)。

1.2性別男性的吻合口瘺發(fā)生率高于女性。主要原因是男性的骨盆較女性狹窄，手術(shù)操作空間受限，難度系數(shù)增大。曾祥岳等[5]對734例直腸癌患者進行大樣本分析，得出一致結(jié)論。Rudinskaite等[6]的研究證明高位直腸癌中性別無統(tǒng)計學(xué)差異，中低位直腸癌中男性瘺的風(fēng)險高于女性。也有相關(guān)文獻指出吻合口瘺的發(fā)生率與性別沒有相關(guān)性。趙文韜[7]等通過對158例直腸癌切除患者進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別均與吻合口瘺無關(guān)。

1.3體質(zhì)指數(shù)(BMI) 肥胖的患者吻合口瘺的發(fā)生概率更高。這主要由于肥胖患者直腸側(cè)壁脂肪組織較多，手術(shù)操作困難增大，且肥厚的系膜在盆腔骶岬處受壓影響局部血供。Buchs等[8]的研究發(fā)現(xiàn)BMI>25的患者吻合口瘺明顯高于BMI≤25組。張展志等[9]通過對行腹腔鏡直腸癌患者進行對比研究得出相似結(jié)論。

1.4新輔助治療新輔助治療的目的只要是使腫瘤降期、減少局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。但是由于繼發(fā)性纖維化和新生血管的生成導(dǎo)致手術(shù)難度增加，吻合口瘺的風(fēng)險隨之增高。曾祥躍等[5]的大樣本研究證實此結(jié)論。Camma等[10]的一項Meta分析結(jié)果證實吻合口的發(fā)生與放療的劑量有關(guān)，劑量越大，瘺的可能性越高。

1.5術(shù)前腸梗阻術(shù)前存在腸梗阻使腸壁水腫、術(shù)中腸管吻合困難，且無法進行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，大量厭氧菌產(chǎn)生細胞毒性，繼發(fā)感染增加瘺的風(fēng)險。Ruggiero等[11]的多中心研究表明術(shù)前合并腸梗阻及急診手術(shù)的患者吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率均較對比組高。

1.6糖尿病糖尿病患者并發(fā)微血管病變，導(dǎo)致直腸吻合口血供不足增加瘺的風(fēng)險[12]。同時蛋白的糖化使蛋白變性，組織愈合能力減退、抗感染能力降低。蘇江[13]對218例直腸癌患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者瘺的發(fā)生率明顯高于對照組。

1.7營養(yǎng)狀態(tài)低蛋白血癥的患者更易并發(fā)瘺。低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，液體轉(zhuǎn)移至組織間液，引起腸壁水腫影響吻合口愈合。同時低蛋白使膠體合成減少，組織修復(fù)再生能力減低。Tisdaled等[14]的國際多中心研究證明白蛋白水平<30 g/L時更易發(fā)生瘺。蘇江[13]的結(jié)論與此一致。張展志等[9]的研究行腹腔鏡直腸癌的患者發(fā)現(xiàn)術(shù)前白蛋白<45 g/L吻合口瘺發(fā)生率顯著高于對照組。

1.8腫瘤位置腫瘤距離肛緣越近，手術(shù)分離越困難、止血越不精確、腸管閉合越難分離周圍脂肪組織、吻合時張力越大，尤其是在開腹手術(shù)中，手術(shù)視野更加受限，增加盲目鈍性分離可能。江蘇[13]的研究數(shù)據(jù)顯示距離肛門5.5 cm以下的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著高于5.5-7 cm(P=0．0241)。孔杰等[15]認為吻合口距離肛門<5 cm是直腸癌吻合口瘺的獨立危險因素。

2 手術(shù)相關(guān)因素

2.1吻合方法傳統(tǒng)手術(shù)采用手工吻合方法，受操作人員技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致吻合口針距、進針深度等不易控制，瘺的風(fēng)險增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的革新及醫(yī)療器械的改進，雙吻合器的技術(shù)應(yīng)用越來越廣，特別適合中低位直腸癌，操作簡單、安全可行、切緣切割整齊，降低了吻合口瘺的發(fā)生率。閉合器、吻合器選擇不當(dāng)，未能與患者腸壁厚度相適應(yīng)，吻合時腸管有皺褶，釘合不嚴密，均易造成瘺。蘇江[13]的研究表明雙吻合器在超低位直腸癌中更有優(yōu)勢，但與單吻合器相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2預(yù)防性造瘺預(yù)防性造瘺一般在末端回腸或橫結(jié)腸行雙腔造瘺，主要目的是為了減輕吻合口的壓力及防止感染。通過糞便的轉(zhuǎn)流，給吻合口周圍提供相對清潔的環(huán)境，即使發(fā)生吻合口瘺，糞便主要經(jīng)末端回腸造瘺口排出，能促進下游吻合口的生長。且患者可以早進食，促進腸道蠕動、吸收及機體機能快速恢復(fù)。張培新等[16]認為末端回腸預(yù)防性造瘺對低位直腸癌吻合口瘺有保護左右。曹海生等[17]對312例直腸癌患者進行統(tǒng)計分析，其中行橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺的患者發(fā)生瘺的概率為3.2%，對照組為8.4%，兩者具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3手術(shù)時間、術(shù)中出血量Qu H等[18]通過對7個前瞻性研究、7個回顧性研究的4580例患者進行匯總分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間過長(P=0.000 2)與吻合口瘺密切相關(guān)。目前對于手術(shù)時間、術(shù)中出血時間與吻合口瘺的關(guān)系尚無一致的結(jié)論。孔杰等[15]對446例中低位直腸癌手術(shù)患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間>140 min瘺的發(fā)生率為8.4%，≤140 min瘺的發(fā)生率為7.7%，P值>0.05，沒有統(tǒng)計學(xué)意義。張展志[9]等通過單變量分析，手術(shù)時間以4 h為界、術(shù)中出血量以300 ml為界，發(fā)現(xiàn)兩組間與吻合口瘺沒有相關(guān)性。

2.4手術(shù)術(shù)式有研究指出腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，對機體的損傷較小、手術(shù)操作更精確、對周圍血管、神經(jīng)的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，吻合口瘺的風(fēng)險更低。Bennis等[19]指出腹腔鏡雖然具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但瘺的風(fēng)險較高?？赡苡捎诟骨荤R手術(shù)初始推廣階段術(shù)者對手術(shù)器械的熟練度及手術(shù)視野的不適應(yīng)導(dǎo)致瘺的發(fā)生率較高。付大鵬等[20]對8篇文獻中的2603例直腸癌患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組瘺的發(fā)生率是開腹組的1.25倍，但兩者之間沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5盆腔引流管引流管放置數(shù)量過少或位置不當(dāng)，導(dǎo)致盆腔積液引流不暢，繼發(fā)盆腔感染及盆腔積膿，不利于吻合口生長。王新等[21]研究發(fā)現(xiàn)引流管數(shù)量與吻合口瘺沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 預(yù)防方法

3.1術(shù)前準(zhǔn)備充分術(shù)前準(zhǔn)備包括腸道準(zhǔn)備及全身營養(yǎng)準(zhǔn)備。對于不伴有腸梗阻的患者一般于術(shù)前1-2日行清腸準(zhǔn)備，常用的藥物有聚乙二醇散劑等。同時提前3天進行腸道抗生素口服，常用的有甲硝唑片聯(lián)合慶大霉素膠囊；伴有腸梗阻的患者可給予清潔灌腸等處理，病情允許時可于內(nèi)鏡下行腸道支架植入術(shù)，待梗阻緩解后擇期行根治性手術(shù)。全身營養(yǎng)準(zhǔn)備包括術(shù)前積極糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，控制血糖水平等[22]。

3.2術(shù)中操作精細術(shù)中合理、規(guī)范、精細的操作關(guān)系手術(shù)的成敗及術(shù)后恢復(fù)的效果。直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵步驟是腸系膜下動脈根部的游離、盆腔直腸周圍腸管的裸化及腸管吻合。腸系膜下動脈的尋找需依賴正確的膜解剖層次，合理的解剖層次可減少對周圍血管、神經(jīng)的損傷；腸管的裸化盡量完整，既要遵從TEM的操作原則，同時保證術(shù)中未傷破腸管；腸管吻合口保證有血管供應(yīng)及盡量減少吻合口張力。術(shù)中肛管、骶引及腹引的位置及對引流管的正確選擇及放置也可降低吻合口瘺的發(fā)生。吻合口上方留置肛管對于早期腸道內(nèi)產(chǎn)生的氣體、糞便起到減壓、引流作用[23]。對于術(shù)中吻合欠佳或吻合口位置較低的患者可行末端回腸或橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺術(shù)。

3.3術(shù)后護理到位切口換藥、腹部引流管觀察、肛管及骶引的觀察及處理可以及時避免瘺發(fā)生或當(dāng)瘺發(fā)生時采取有效措施。無論腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)嚴格進行術(shù)后切口換藥，特別注意調(diào)整盆腔引流管的位置，保證引流充分。建議術(shù)后1天可進食少量水，爭取術(shù)后3天進食全流食，促進腸蠕動[22,24]。

4 治療方法

4.1保守治療直腸癌吻合口大部位位于盆底腹膜返折處，一旦發(fā)生吻合口瘺，若瘺的范圍不是很大，腸內(nèi)容物易局限于盆底或骶前，較少出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,為保守治療提供了依據(jù)[25]。常用的方法有禁食水、營養(yǎng)支持、抗生素控制感染、引流管沖洗、彩超或CT引導(dǎo)下穿刺[26]。

4.2手術(shù)治療如果保守治療后吻合口瘺局部癥狀沒有得到有效控制，應(yīng)積極手術(shù)治療[27]。最常見的處理方法是行二次手術(shù)末端回腸造瘺術(shù)，術(shù)中腹腔沖洗引流可有效控制感染；對吻合口瘺可進行局部加固縫合防止病情進一步進展；回腸造瘺使糞便轉(zhuǎn)流，減輕吻合口壓力。

綜上所述，對于外科醫(yī)生而言吻合口瘺一直是直腸癌患者手術(shù)的一大挑戰(zhàn)。掌握其高危因素可以有效的規(guī)避一些風(fēng)險，一旦發(fā)生吻合口瘺，積極有效的內(nèi)外科干預(yù)可以將損失降至最低。

[1]李 娟,楊 柱,唐東昕,等.中醫(yī)藥防治結(jié)直腸癌研究進展[J].湖南中醫(yī)雜志,2017(12):157.

[2]Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg,1982,69(10):613.

[3]周 燦,陳武科,何建軍,等.國內(nèi)直腸癌術(shù)后吻合口瘺危險因素的Meta分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010，01:115.

[4]李世邦,劉牧林,孔令尚,等.我國直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺危險因素的Meta分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版),2013，3:222.

[5]曾祥岳,孫振強,王海江.734例直腸癌術(shù)后吻合口瘺的影響因素分析[J].中華腫瘤防治雜志,2016，5:322.

[6]Rudinskaite GA，Tamelis Z，Saladzinskas A,et al.Risk factors for clinical anastomotic leakage following the resection of sigmoid and rectal cancer[J].Medicina (Kaunas),2005,41(9):741.

[7]趙文韜,胡豐良,李玉英,等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險因素分析[J].中國普通外科雜志,2012，6:746.

[8]Buchs NC，Gervaz P，Secic M,et al.Incidence,consequences,and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery:a prospective monocentric study[J].Int J Colorectal Dis,2008,23(3):265.

[9]張展志,肖萌萌,李 雁,等.腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)后吻合口瘺的危險因素與對策[J].中華腫瘤防治雜志,2016，1:40.

[10]Camma CM，Giunta F，F(xiàn)iorica D,et al.Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer:A meta-analysis[J].Jama,2000,284(8):1008.

[11]Ruggiero RL，Sparavigna G，Docimo C,et al.Post-operative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection.Multicentric experience,retrospective analysis of risk factors and review of the literature[J].Ann Ital Chir,2011,82(5):369.

[12]鄭學(xué)聰,蘇勁波,蘇志明,等.糖化血紅蛋白水平與糖尿病直腸癌患者Dixon術(shù)后吻合口瘺的關(guān)聯(lián)分析[J].中華普通外科雜志,2015，2:152.

[13]蘇 江.低位直腸癌吻合口瘺的危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2012，8:1094.

[14]Tisdale MJ.Wasting in cancer[J].J Nutr,1999,129(1S Suppl):243s.

[15]孔 杰,甘從存,徐士杰,等.中低位直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后吻合口瘺的危險因素分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016，2:210.

[16]張培新,劉鳳林,沈坤堂，等.預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)在保護結(jié)直腸高危吻合口中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2015，6:774.

[17]曹海生,任元滿,彭文崗,等.預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺對直腸低位前切除術(shù)吻合口瘺的影響[J].中國普通外科雜志,2010，4:343.

[18]Qu H,Liu Y,Bi DS.Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2015,29，12:3608.

[19]Bennis M,Parc Y,Lefevre JH,et al.Morbidity risk factors after low anterior resection with total mesorectal excision and coloanal anastomosis:a retrospective series of 483 patients[J].Ann Surg,2012,255(3):504.

[20]付大鵬,施麗麗,王金龍,等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的Meta分析[J].山東醫(yī)藥,2014，18:66.

[21]王 新,周建平,張丹華,等.直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺危險因素分析(附506例報告)[J].中國實用外科雜志,2014，9:876.

[22]劉 洪.術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險與直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性分析[D]．南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

[23]王博林,牛 鋼,李亞斌.蕈狀管預(yù)防直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的隨機對照研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013，7:1126.

[24]Wang ZD,Wu ZY,Li Y,et al.Clinical efficacy comparison between laparoscopy and open radical resection for 191 advanced colorectal cancer patients[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2009,12(4):368.

[25]韋明位.腹腔鏡直腸癌(Dixon)術(shù)后吻合口瘺的危險因素分析及防治策略[D]．廣西醫(yī)科大學(xué)，2016.

[26]Daams F,Wu Z,Lahaye MJ,et al.Prediction and diagnosis of colorectal anastomotic leakage:A systematic review of literature[J].World J Gastrointest Surg,2014,6(2):14.

[27]李 爽.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素及防治措施[D]．重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.