郭斌 鄧英

（四川省金堂縣第一人民醫(yī)院 四川 成都 610400）

在耳鼻咽喉頭頸外科鼻出血是常見急癥。及時、準(zhǔn)確的找出鼻出血部位并采取有效的止血措施是保證止血效果的前提[1]。大部分患者經(jīng)前鼻鏡檢查便可明確鼻腔出血部位，但因鼻腔本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可有鼻中隔偏曲等鼻腔結(jié)構(gòu)異常，故部分鼻出血患者經(jīng)常規(guī)前鼻鏡檢查難以明確出血位置，常規(guī)鼻腔填塞難以控制出血，臨床將該類鼻出血稱之為隱蔽性鼻出血[2]。我院應(yīng)用全麻下鼻內(nèi)鏡尋找鼻出血部位，明確出血點患者予以鼻內(nèi)鏡下實施電凝止血，未能明確出血點患者予以敏感區(qū)域填塞止血。治療效果明顯，現(xiàn)將具體臨床療效分析體會情況進(jìn)行如下報告。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年—2017年在我院治療的隱蔽性鼻出血患者66例作為研究對象，其中有女性23例，男性43例，年齡在16歲～78歲之間，平均（48.06±7.61）歲，所有患者均經(jīng)至少1次的規(guī)范鼻腔常規(guī)填塞止血，仍難以控制出血，前鼻鏡檢查均未明確出血部位，患者均為單側(cè)鼻出血，納入患者無凝血功能障礙、鼻腔新生物、鼻外傷、放療以及遺傳性毛細(xì)血管擴張癥等其他導(dǎo)致繼發(fā)性鼻出血病史。

1.2 方法

全身麻醉滿意后，鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用吸引器將鼻內(nèi)積血吸盡，含腎上腺素（濃度1∶1000）棉片進(jìn)行鼻腔收縮后應(yīng)用0°與30°鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔檢查。對于鼻腔狹窄部位普通內(nèi)鏡難以檢查者，改用小兒鼻內(nèi)鏡或硬性耳內(nèi)鏡作檢查。

對于內(nèi)鏡檢查可明確出血點患者，在出血間歇期者，直接予以電凝止血。若患者出血點為活動性出血，使用吸引器一邊吸引一邊灼燒，或應(yīng)用腎上腺素棉片將出血點壓住，從棉片邊緣應(yīng)用電凝頭將棉球緩慢推開，暴露一點燒灼一點，直至中央破裂血管部位。

內(nèi)鏡下未能明確活動性出血點患者，則予以敏感區(qū)域膨脹海綿填塞止血。膨脹海綿裁剪為小塊合適大小，將其妥善填塞至鼻腔內(nèi)敏感區(qū)域。上述敏感區(qū)域包括：下鼻道后端及前端，中鼻道半月裂，中鼻甲水平部及垂直部交界反折區(qū)域，中鼻甲與中隔間及向后蝶篩隱窩區(qū)域。填塞后膨脹海綿計數(shù)，術(shù)后3～5天于鼻內(nèi)鏡下取出。

1.3 觀察指標(biāo)

患者經(jīng)治療后1月內(nèi)未再次出現(xiàn)鼻腔出血視為治愈。經(jīng)全麻鼻內(nèi)鏡下檢查后，經(jīng)電凝止血或者敏感區(qū)域填塞止血治療后，所有患者均未再次出血鼻腔出血，全部病例治愈。

2.結(jié)果

全麻下48（72.73%）例患者均明確尋及鼻腔出血點，經(jīng)電凝后止血。18（27.27%）例患者未能明確出血點，予以敏感部位內(nèi)鏡下填塞后止血。所有鼻內(nèi)鏡下檢查后明確出血點的患者，予以出血點統(tǒng)計。其中出血點位于下鼻道后端27（53.03%）例，位于下鼻道前端1例，位于中鼻甲垂直部與水平部交界反折處6（28.79%）例，位于嗅區(qū)10（9.09%）例，位于蝶篩隱窩3例，位于篩泡表面1例。所有明確出血點的患者均未發(fā)現(xiàn)為吳氏靜脈叢出血。

3.討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病之一，大多數(shù)患者出血部位位于鼻中隔前端李氏區(qū)，經(jīng)前鼻鏡檢查易發(fā)現(xiàn)出血點，止血處理簡單有效。但部分患者出血部位隱蔽，前鼻鏡檢查難以明確出血點。對于此類病人，過去的鼻腔填塞實為盲目填塞，填塞物多僅填塞至總鼻道，不僅不能起到有效的止血作用，同時還會增加患者痛苦，導(dǎo)致原本正常的鼻腔黏膜發(fā)生糜爛，甚至反而增加鼻腔出血。所以針對隱蔽性鼻出血，明確出血原因，尋找出血點是鼻出血臨床治療的關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡具有放大作用，并且其還具有亮度高，視野廣闊、清晰，多角度窺視，能同時配合其他器械操作等優(yōu)點，所以鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查成為尋找隱蔽性鼻出血的出血點的最佳選擇。鼻內(nèi)鏡可觀察鼻腔各部位情況，在吸引器的協(xié)助下能快速找出出血點，顯著降低臨床診治盲目性[3]。對于鼻腔狹窄，或者出血點深在的患者，行鼻內(nèi)鏡檢查時往往需要骨折后移位下鼻甲或者中鼻甲，必要時甚至需要切除鉤突等結(jié)構(gòu)。局麻下操作時若正當(dāng)鼻腔活動性出血，則患者往往需不停從口腔吐出血液及擦拭鼻部，對于檢查難以充分合作。且此時行鼻腔表面麻醉效果不理想，故筆者均采取全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡檢查及止血。全麻下操作患者無痛苦，醫(yī)師操作從容，更易尋找到鼻腔出血點，并更易于行電凝止血或鼻腔填塞治療。全麻下可降低疼痛應(yīng)激所造成的諸如血壓升高等風(fēng)險。鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查尋找出血點的同時還能發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物等造成鼻出血的病因，進(jìn)一步的明確疾病診斷

隱蔽性鼻出血的最常見出血點為下鼻道后端穹窿處，嗅區(qū)，中鼻道后端及蝶篩隱窩[4]，與我們的檢查結(jié)果統(tǒng)計符合。上述部分在傳統(tǒng)前鼻孔盲目填塞時難以抵達(dá)。若患者曾接受鼻腔填塞治療，再次接受內(nèi)鏡檢查時，一般出血點均不在黏膜糜爛部位。過去認(rèn)為鼻腔后部出血多為吳氏靜脈叢出血，但筆者明確出血點的病例中尚未發(fā)現(xiàn)有吳氏靜脈叢出血的患者，這與傳統(tǒng)的觀點有所出入。對于未能明確出血點的患者，我們將易于出血的敏感區(qū)域予以鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用膨脹海綿緊密填塞，經(jīng)填塞后患者未再出血。鼻內(nèi)鏡下填塞可以將一些隱蔽部位填塞到位，可以填塞到傳統(tǒng)前鼻鏡下難以達(dá)到的位置。

針對隱蔽性鼻出血，我們認(rèn)為治療的核心就是明確出血點，而全麻下操作更為從容，更為安全，并且減輕患者痛苦?？傊?，我們認(rèn)為全麻鼻內(nèi)鏡下治療隱蔽性鼻出血值得推廣應(yīng)用。

[1]費長順,趙春紅,吳勇,胡雄輝,赫迪.鼻內(nèi)鏡下彭氏電刀治療隱蔽性鼻出血35例臨床分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2018,25(02)：16.

[2]戈超,齊玉,遲明澤.鼻內(nèi)鏡下頑固性鼻出血探查及低溫等離子電凝治療的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué) ),2017,32(04)：221-222.

[3]王會河,劉桂鳳,徐景盛,徐建華.精準(zhǔn)填塞、傳統(tǒng)填塞及無填塞在鼻內(nèi)鏡下電凝治療難治性鼻出血中的臨床療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生 ,2017,55(09)：101-103.

[4]楊大章，張秋航等 鼻出血診斷及治療指南(草案) 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2015，50(04)：265-267