杭春平

[摘要] 目的 研究超聲刀聯(lián)合彈力線套扎治療混合痔的臨床應(yīng)用療效。方法 方便選取2016年6月—2017年8月該院肛腸病房需手術(shù)治療的90例混合痔患者作為研究對(duì)象，按就診先后順序分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組行超聲刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)，對(duì)照組行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)（M-M術(shù)）。比較兩組患者手術(shù)療效、圍術(shù)期恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)總體療效和顯效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療組總療效93.33%，對(duì)照組總療效88.89%，χ2=0.137，P>0.05），觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.418、4.098、4.523，P<0.05）。觀察組術(shù)后肛門墜脹、肛緣水腫、肛門狹窄、尿潴留等并發(fā)癥總發(fā)生率（15.56%）低于對(duì)照組（35.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.920，P<0.05）。 結(jié)論 超聲刀聯(lián)合彈力線套扎術(shù)與M-M術(shù)治療混合痔療效相近。前者術(shù)中損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 超聲刀； 彈力線套扎術(shù)； 外痔切除； 內(nèi)痔套扎； 混合痔

[中圖分類號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（a）-0057-03

[Abstract] Objective To study the clinical application of ultrasonic scalpel combined with elastic line ligation in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods 90 patients with mixed hemorrhoids who needed surgery in the undergraduate ward from June 2016 to August 2017 were iconvenient selected in the study. They were divided into observation group and control group according to the order of treatment， with 45 cases in each group. In the observation group， the external iliac crestectomy combined with the elastic line occlusion was performed， and the control group underwent mixed external iliac ciliary ligation （M-M）. The surgical outcomes， perioperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the overall curative effect and the effective rate between the two groups （the effective rate of the treatment group was 93.33%， the effective rate of the control group was 88.89%， χ2=0.137， P>0.05）. The intraoperative blood loss and postoperative hospital stay in the observation group. The wound healing time was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （t=7.418， 4.098， 4.523， P<0.05）. The total incidence of postoperative anal swell， anal edema， anal stenosis， and urinary retention was lower in the observation group（15.56%）than in the control group （35.56%）. The difference was statistically significant （χ2=3.920， P<0.05）. Conclusion Ultrasound scalpel combined with elastic line ligation is similar to M-M in the treatment of mixed sputum. The former has less intraoperative injury， less postoperative complications， and quick recovery.

[Key words] Ultrasonic scalpel； Elastic line ligation； External malleolus resection； Internal ligation； Mixed Hemorrhoids

手術(shù)治療是目前治療III、IV度混合痔的主要方法，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M）由于療效確切，臨床上一直廣泛運(yùn)用，但是M-M術(shù)患者痛苦大、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，讓患者談“術(shù)”色變，畏懼手術(shù)，導(dǎo)致病情越發(fā)加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近十多年來，基于肛墊下移學(xué)說的吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)引入國(guó)內(nèi)，由于近期療效確切，患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)被廣泛運(yùn)用到臨床。但是，隨著臨床病例數(shù)的不斷增加，PPH術(shù)遠(yuǎn)期療效較M-M術(shù)差，復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率高[1]等缺點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)。近幾年來，在中醫(yī)痔結(jié)扎療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH），經(jīng)大量臨床應(yīng)用，證實(shí)為一種有效術(shù)式[2]，療效確切。超聲刀因切割止血的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)廣泛運(yùn)用到外科手術(shù)中，如何將兩者有效的結(jié)合，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，提高療效，是該科臨床探索的方向。該臨床研究方便選取2016年6月—2017年8月該科收住院的90例混合痔患者作為研究對(duì)象，探討超聲刀聯(lián)合彈力線自動(dòng)套扎術(shù)治療混合痔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院90例混合痔患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]（2012版）中III～I(xiàn)V度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外痔部分無分界的環(huán)狀混合痔（為增加臨床研究的可比性）；② 合并肛瘺、肛周膿腫、肛門濕疹、炎性腸病及惡性腫瘤者； ③合并有心腦血管、肝腎功能及造血、凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病； ④既往有認(rèn)知功能障礙病史或?qū)κ中g(shù)不能耐受者。將90例患者按就診的先后順序依次分為兩組，每組45例。觀察組男24例，女21例； 年齡（43.18±10.51）歲；病程（5.58±2.13）年； 內(nèi)痔分級(jí)III度24例，IV度21例。對(duì)照組男22例，女23例；年齡（42.76±11.84）歲；病程（4.99±2.28）年； 內(nèi)痔分級(jí)III度25例，IV度20例。兩組患者性別、年齡、病程及內(nèi)痔分級(jí)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方案

觀察組：采用超聲刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)。超聲刀型號(hào)：GEN11，銀手柄：HPO54，刀頭：HAR2； 器械采用廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的彈力線痔瘡套扎吻合器（簡(jiǎn)稱RPH-4）?；颊呷?cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，1%利多卡因40 mL作局麻，起效后常規(guī)擴(kuò)肛。使用一次性肛門鏡，充分暴露內(nèi)痔痔核組織，對(duì)內(nèi)痔的分布、大小、數(shù)量以及黏膜脫垂情況反復(fù)查看，選取內(nèi)痔明顯區(qū)域（多為截石位3、7、11點(diǎn)）稍上緣作為套扎位置。將RPH-4同負(fù)壓器進(jìn)行連接，經(jīng)肛門鏡置入RPH-4槍管，使RPH-4槍頭充分接觸套扎位置，打開負(fù)壓開關(guān)，將內(nèi)痔痔核及部分痔上黏膜吸入槍管，轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)輪一圈，發(fā)射彈力線，轉(zhuǎn)動(dòng)釋放輪釋放緊線杠，手術(shù)助手左手維持緊線杠不動(dòng)，右手抓緊彈力線尾部，收緊彈力線前端環(huán)套，確認(rèn)收緊后，打開負(fù)壓，釋放套扎組織，向后抽拖推線管，在打結(jié)處剪斷彈力線，留置0.5 cm。如法處理其他內(nèi)痔，一次套扎≤4個(gè)點(diǎn)，且4個(gè)點(diǎn)盡量不在同一個(gè)平面。在未套扎到的小內(nèi)痔痔核內(nèi)及補(bǔ)套扎內(nèi)痔附近組織內(nèi)注射聚桂醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445）1～2 mL，完成后退出肛門鏡。根據(jù)混合痔復(fù)位情況，選取突出明顯外痔作切除點(diǎn)，將外痔用組織鉗夾提起，超聲刀在肛緣做“V”字形切口銳性切除外痔，至齒線下或結(jié)扎線下5 mm處，將創(chuàng)面修剪平整，檢查無出血后，放置排氣管，塔形加壓包扎。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)混合痔外切內(nèi)扎術(shù)。患者取側(cè)臥位，麻醉、擴(kuò)肛同觀察組。根據(jù)混合痔分布情況，選取手術(shù)切口部位。用組織鉗提夾外痔部分，用高頻電刀銳性分離外痔至齒線上5 mm處，并用組織鉗從切口上緣鉗夾內(nèi)痔部分，并用7號(hào)絲線結(jié)扎，在結(jié)扎線上5 mm處剪去殘端。如法處理其它混合痔。未結(jié)扎小內(nèi)痔及結(jié)扎線附近同樣予聚桂醇注射液注射。痔核≥3個(gè)時(shí)，結(jié)扎位置盡量不要在同一平面。檢查無出血后，放置排氣管，塔形加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)，以及術(shù)后肛門墜脹、尿潴留、肛緣水腫、肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。以創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合時(shí)間。在出院時(shí)評(píng)定手術(shù)效果，臨床治愈：癥狀體征消失，痔核消失或全部萎縮；顯效：臨床癥狀、體征消失，痔核顯著縮??； 有效：臨床癥狀、體征顯著改善，痔核縮??； 無效：臨床癥狀體征無改善。記錄住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

兩組手術(shù)總體療效和顯效率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

根據(jù)2015年肛腸流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，接受調(diào)查人群肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，肛腸疾病患者中98.08%患者有痔瘡癥狀[4]，而III、IV度混合痔是痔病發(fā)展的嚴(yán)重階段，手術(shù)治療才能根本性解決問題，但是由于患者畏懼手術(shù)，手術(shù)治療率并不是太理想。所以臨床上在不斷的研究與探索更好的手術(shù)方式。該研究方案中超聲刀聯(lián)合彈力線套扎術(shù)則是通過超聲刀切除外痔組織，并用彈力線緊縮內(nèi)痔痔核，上提肛墊組織，便痔核逐漸缺血、壞死、脫落，從而達(dá)到治療目的。該研究對(duì)比兩種手術(shù)方式的臨床療效發(fā)現(xiàn)，兩組無效率均為0.00%，對(duì)照組顯效率為93.33%，高于對(duì)照組的88.89%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間為（17.84±4.31）d，短于對(duì)照組（21.19±5.23）d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但觀察組術(shù)中出血量（10.50±3.41）mL vs （15.28±4.26）mL、術(shù)后住院時(shí)間（5.16±2.22）d vs （7.05±4.71）d及創(chuàng)面愈合時(shí)間（25.59±4.18）d vs （33.84±4.62）d均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且觀察組術(shù)后肛門墜脹（8.88% vs 17.78%）、肛緣水腫（4.44% vs 11.11%）、肛門狹窄（0.00% vs 2.22%）、尿潴留（2.22% vs 4.44%）等并發(fā)癥總發(fā)生率（15.56% vs 35.56%）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲刀聯(lián)合彈力線套扎術(shù)治療混合痔同M-M手術(shù)療效上無明顯差異，但是前者出血量更少，療程更短，而并發(fā)癥的發(fā)生率更低，可能由于超聲刀聯(lián)合彈力線套扎術(shù)更能讓肛門恢復(fù)正常功能，同時(shí)給機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，易修復(fù)等原因。

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）是在傳統(tǒng)的內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)便、痛苦小、不破壞直腸與肛管的正常結(jié)構(gòu)和外觀[5]等優(yōu)勢(shì)。最初，套扎器的套扎材料是膠圈，膠圈是由橡膠制成，易老化彈性減弱，會(huì)導(dǎo)致膠圈滑落，組織壞死不完全，潰瘍面大，出現(xiàn)大出血的可能[6]。而RPH-4采用新型彈力線作為套扎材料，彈力線采用特殊雙層結(jié)構(gòu)，強(qiáng)度高，表面阻力大，不易斷裂，更不易滑脫，減少術(shù)后大出血的發(fā)生。而且彈力線套扎上痔核及痔上黏膜組織后，通過抽拉彈力線進(jìn)一步縮小套扎環(huán)的內(nèi)徑，使套扎更為緊固，讓肛墊上提更明顯，減輕外痔突起，減少外痔的切除，套扎組織脫落后潰瘍面小，從而提高療效，避免大出血的風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)展。張搏等[6]研究也顯示彈力線套扎與膠圈套扎對(duì)比治療有效率更高（99.05% vs 92.38%，P<0.05）。傳統(tǒng)M-M術(shù)式中采用絲線結(jié)扎，這要求術(shù)者要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)扎過緊時(shí)，痔核脫落過快，血管未完全閉合，容易大出血。結(jié)扎過松時(shí)，一則易滑脫，二則脫落潰瘍面大，血管不易完全閉合，同樣存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)結(jié)扎組織過大時(shí)，在組織壞死過程中因不能像彈力線那樣持續(xù)縮小套扎線圈，導(dǎo)致結(jié)扎線滑脫，大出血、療效不佳的可能。

該研究觀察組采用超聲刀切除外痔，超聲刀是機(jī)械振動(dòng)，通過使組織細(xì)胞內(nèi)水分氣化，造成蛋白氫鍵斷裂，從而達(dá)到切割止血的效果，具有產(chǎn)熱低，側(cè)方熱損傷輕微（一般不超過2 mm），而且止血效果好，可以凝固直徑3 mm以下的血管，手術(shù)視野清晰[7]。對(duì)照組采用高頻電刀切除，電刀是使高頻電通過要切割的組織從而達(dá)到切割止血的效果，具有熱量高，煙霧大等弊端，所以電刀手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，造成手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)，超聲刀手術(shù)更具有明顯優(yōu)勢(shì)見于多方報(bào)道[7-9]。該研究也表明觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于超聲刀更好的止血效果，而且熱傷損小，創(chuàng)面恢復(fù)快。而且由于超聲刀的損傷小，熱輻射輕，疼痛輕，更能減少尿潴留、肛門狹窄、肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，觀察組更有效保護(hù)了齒線的正常結(jié)構(gòu)，維護(hù)肛管的正常精細(xì)功能。同時(shí)，術(shù)中利用肛門鏡充分暴露肛管和痔核組織，防止套扎點(diǎn)位間距太小造成黏膜橋，這此都能減少術(shù)后肛門墜脹感的發(fā)生率。

綜上所述，超聲刀聯(lián)合彈力線套扎術(shù)與M-M術(shù)治療混合痔總體療效相似，但前者有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

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（收稿日期：2018-08-10）