崔倩倩

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

黃疸是臨床常見的肝膽系病證，臨床主要表現(xiàn)為身黃、目黃、小便黃，其中以目睛黃染為重要特征[1]。該病主要病因病機為外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食勞倦，導(dǎo)致脾失運化，濕邪內(nèi)生，困遏脾胃，壅塞肝膽，輸泄失常，膽汁泛溢皮膚，發(fā)為黃疸[2]。然而，濕邪瘀久化熱，瘀熱郁于血分，同樣可導(dǎo)致膽汁不能正常輸泄，絡(luò)破入血而發(fā)黃；或黃疸進(jìn)一步加重，證候轉(zhuǎn)變?yōu)轲鲅l(fā)黃，其典型的體征表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)顯露。黃疸一般的治療原則為祛濕退黃。而對于瘀血發(fā)黃，由于瘀血和濕邪同為主要的病理因素，且其致病作用貫穿于疾病始終，故對該病的認(rèn)識需要有進(jìn)一步的認(rèn)識及研究?，F(xiàn)將中醫(yī)論治瘀血發(fā)黃的經(jīng)驗探討如下。

1 歷代醫(yī)家對瘀血發(fā)黃的認(rèn)識

1.1 古代醫(yī)家對瘀血發(fā)黃的認(rèn)識

瘀血發(fā)黃又稱“蓄血發(fā)黃”。古代醫(yī)家對瘀血發(fā)黃的認(rèn)識始于張仲景?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》曰:“寸口脈浮而緩， 浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！碧岢鲅逐鰺崾屈S疸發(fā)生的病機之一?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》曰：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹?jié)M者難治，用硝礬散主之?！狈街邢跏祷钛\石化濕利水，二者共用，活血利濕以退黃。宋代龐安時在《傷寒總病論》中言：“有血必狂，宜抵當(dāng)湯；如黃病自下血，亦有自愈者?！闭J(rèn)為黃疸的發(fā)病與瘀血密切相關(guān)。明代吳有性在《瘟疫論》中言:“發(fā)黃一證，胃實失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀。凡熱經(jīng)氣不郁，不致發(fā)黃，熱不干血分，不致蓄血，同受其邪，故發(fā)黃而兼蓄血，非蓄血而致發(fā)黃也。但蓄血一行，熱隨血泄， 黃因隨減。嘗見發(fā)黃者，原無瘀血，有瘀血，原不發(fā)黃。所以發(fā)黃，當(dāng)咎在經(jīng)瘀熱，若專治瘀血誤也?！泵鞔_提出用血分解釋瘀血發(fā)黃的病因病機[3]?！肚Ы鹨矸健S疸》曰：“時行熱病，多必內(nèi)瘀著黃。”指出某些黃疸具有傳染性，并與瘀血相關(guān)。葉天士云：“濕濁內(nèi)蘊，瘀熱發(fā)黃?！闭J(rèn)為濕、熱、瘀是黃疸主要的病理因素。唐容川在《金匱要略淺注補正》中言：“一個瘀字，便見黃皆發(fā)于血分，脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃?！闭f明瘀血內(nèi)郁血分可致發(fā)黃。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對瘀血發(fā)黃的認(rèn)識

汪承柏教授認(rèn)為：病邪“其始在氣，繼則入血”“肝又主藏血, 故肝臟受邪日久, 易成蓄血證”“血瘀在內(nèi)，則時時體熱而發(fā)黃”“蓄血在下焦，使之黃”，而重度黃疸性肝病有病程長、血瘀重、里熱盛三大共同特征，其中病程長是血瘀之根, 因此瘀血為蓄血發(fā)黃的重要因素[4]。錢英教授提出黃疸的辨證應(yīng)注意辨陽黃、陰黃、瘀血發(fā)黃，同時指出肝炎的發(fā)展一般為濕熱中阻證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡(luò)證3個證型，并指出瘀血發(fā)黃在黃疸治療中的重要性[5-6]。周仲英教授認(rèn)為：瘀熱是指瘀和熱兩種病理因素互相搏結(jié)、膠結(jié)和合所形成的具有新的特質(zhì)的病理因素，是黃疸的病理基礎(chǔ)；治療重型病毒性肝炎所致的黃疸方選《備急千金要方》的犀角地黃湯和《金匱要略》的茵陳蒿湯加減，常用水牛角、山梔子、牡丹皮、甘中黃和紫草等[7]。

2 中醫(yī)藥治療瘀血黃疸

2.1 中藥復(fù)方治療

張仲景所著《傷寒論》第238條曰：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！碧岢鲆痍愝餃捎糜谥委燄鲅S疸，方中茵陳、梔子、大黃3藥共同起到利濕退黃、活血化瘀的作用[7]。扈曉宇教授自擬“扈氏通絡(luò)方”基本方(丹參40 g、郁金40 g、桃仁30 g、紅花30 g、赤芍30 g、炙甘草20 g)，具有化瘀通絡(luò)的作用，一般用于小兒瘀血黃疸，并在辨證論治基礎(chǔ)上加以健脾和胃、滋養(yǎng)肝腎之品，標(biāo)本兼顧，臨床取得相當(dāng)好的療效[8]。盧良威教授采用犀角地黃湯合茵陳篙湯加減[生大黃(后下)、桃仁、生地黃、黃芩、大葉金錢草各15 g，茵陳、水牛角、半枝蓮、丹參各30 g，赤芍50 g，生梔子12 g，黃連9 g，西黃丸(分2次吞)6 g]治療瘀血發(fā)黃，具有化癖解毒、利濕退黃的作用，臨床取得了較好療效[9]。閆瑩[10]在一項臨床研究中對48例黃疸型肝炎患者使用清熱利濕藥物，在此基礎(chǔ)上配合活血化瘀類藥物，主要藥物組成有川芎、丹參、赤芍、三七粉等，結(jié)果顯示：治療組有效率及ALT、AST、PT、TBIL等相關(guān)指標(biāo)的改善均顯著優(yōu)于對照組。相關(guān)臨床研究證實：國家一級中藥保護品種片仔癀對黃疸性肝炎及膽囊炎有較好療效，其主要藥物成分為三七粉、蛇膽、牛黃、麝香，其中三七粉散瘀止血、消腫定痛，蛇膽清熱解毒利膽，牛黃清熱瀉火，麝香清熱活血開竅，諸藥合用，共奏利濕化瘀退黃之效[11]。由此可見：中藥復(fù)方在瘀血黃疸的治療中取得了較好的臨床療效，值得進(jìn)一步研究推廣。

2.2 單味中藥治療

大黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中指出其“味苦寒，主下瘀血；血閉；熱；破癥瘕、積聚；留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，故大黃有苦寒清熱、下瘀血的作用，對“瘀熱在里”的瘀血發(fā)黃有較好的清熱利濕、化瘀退黃作用?！短绞セ莘健贰肚Ы鹨健贰锻馀_秘要》等也載有單味大黃治療黃疸的內(nèi)容[12]。

赤芍是臨床常用的活血化瘀藥。有研究[13]發(fā)現(xiàn)：重用赤芍治療重癥黃疸性肝炎所致瘀血發(fā)黃，可取得較好的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：赤芍不僅可入肝經(jīng)，而且能入血分，既能逐瘀活血，又可清熱涼血?！侗静萁?jīng)疏》曰：“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分……涼肝故通順血脈，肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血……行血涼血。”因此，在治療瘀血發(fā)黃時，配伍其他涼血祛濕藥物可以發(fā)揮更好的療效[14]。劉寶山[15]認(rèn)為：治療瘀血發(fā)黃時，在運用活血藥化瘀退黃藥物的同時加用水蛭，退黃效果更好，這主要是因為瘀血發(fā)黃病屬血分，而水蛭味咸、苦，咸可入血，且入血而又不傷血，又瘀血發(fā)黃病位在肝，而水蛭性平、歸肝經(jīng)，因此可直達(dá)病所?！侗窘?jīng)》記載水蛭有“治惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚……利水道”的功效，可消除積聚、臌脹，而此類功效是其他蟲類活血藥所不具備的。瘀血發(fā)黃病證以血瘀阻滯為本、黃染為標(biāo)，而水蛭行氣活血，可消瘕除積，從而治其本，本愈則標(biāo)即除。

3 中醫(yī)外治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·玉機真臟論篇》最早提出中醫(yī)外治法可用于治療黃疸，后來記載的有以下幾種方法。①吹鼻法。該法最早見于《肘后備急方》，其卷二治傷寒時氣溫病方第十三曰：“比歲又有虜黃病，初唯覺四體沉沉不快，須臾見眼中黃，漸至面黃及舉身皆黃，急令溺白紙。紙即如檗染者，此熱毒已入內(nèi)，急治之。若初覺，便作瓜蒂赤豆散，吹鼻中，鼻中黃汁出數(shù)升者，多差。”吹鼻法主要用于治療黃疸、黑疸?！妒備洝贰队子仔聲贰峨u鳴錄》《外治壽世方》 對此法多有記載[16]。②擦藥法。一般用茵陳和生姜同擦,如《本草綱目》最早提出茵陳“同生姜, 擦諸黃病”?！都本葟V生集》提出單用生姜，曰：“生姜時時周身擦之，其黃自退也?！雹鄞当欠ê筒了幏ê嫌?。④臍療法。明清醫(yī)家善用臍療法治療黃疸。最早的臍療法治療黃疸見于《本草綱目》，原書曰：“百條根(同糯米飯搗, 罨臍上, 黃腫自小便出)?！倍鄶?shù)臍療法以鯽魚入藥，如《種福堂公選良方》曰:“雄鯽魚(一個去頭骨,止用背上肉兩塊)，胡椒(每歲一粒， 至十粒止，研細(xì))，麝香(三分)。上二味同舂爛，麝香另加，不必同舂，恐粘染臼上。將蛤蜊殼填滿，合于病人臍上，用絹縛緊，一日夜即愈?！雹萜渌庵畏ā！都本葟V生集》有采用陳臘肉治療黃疸的記載?！厄灧叫戮帯诽岢霾捎明晗慵影]蝦蟆治療黃疸[17]。韓捷等[18]研究發(fā)現(xiàn)：運用臍火療法治療黃疸能夠明顯改善患者肝功能，具有良好的療效。

4 討 論

通過由古至今的臨床實踐，中藥對瘀血發(fā)黃的治療取得了良好的臨床療效。在采用西醫(yī)治療黃疸時聯(lián)合使用中藥，可獲得更佳的臨床療效。然而，由于瘀血黃疸的中醫(yī)藥治療目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的用藥，因此，完善規(guī)范的用藥標(biāo)準(zhǔn)對瘀血黃疸的治療有更好的作用。此外，對于中藥治療瘀血發(fā)黃的實驗研究相對較少，大多為臨床實踐取得較好的療效，因此，隨著臨床及實驗研究的成熟，對于中醫(yī)藥治療瘀血黃疸的相關(guān)機制也需要進(jìn)一步研究和探討。