范海霞

(天津市公安醫(yī)院針灸理療科，天津 300042)

婦女絕經(jīng)前后階段產(chǎn)生性激素波動或是降低而導(dǎo)致身體發(fā)生一系列癥狀被稱之為圍絕經(jīng)期綜合征(menopausal syndrome，MPS)，也就是常說的更年期綜合征，在這期間女性的生活質(zhì)量和身心健康受到很大的損害。1994年WHO建議采用“圍絕經(jīng)期”這一詞，并對其進行了如下定義：婦女從接近絕經(jīng)時開始產(chǎn)生和絕經(jīng)相關(guān)的生物學(xué)、內(nèi)分泌和臨床特征時期到絕經(jīng)一年內(nèi)的這段時期內(nèi)，卵巢功能的衰退使得性激素水平下降，進而導(dǎo)致以自主神經(jīng)功能紊亂癥狀為主的一組癥候群，包括月經(jīng)紊亂、潮熱以及頭暈、失眠和乏力、焦躁等，同時還伴有記憶力下降與注意力不集中等癥狀，這些都稱之為圍絕經(jīng)期綜合征，通常發(fā)生在年齡為41到55歲之間的婦女身上[1-2]。中醫(yī)古代的醫(yī)學(xué)文獻中沒有專門提出圍絕經(jīng)期綜合征一病，但結(jié)合患者表現(xiàn)的各種不同癥狀將其納入到不同的疾病當(dāng)中，比如“年老經(jīng)斷復(fù)來”“年老血崩”以及“百合病”“不寐”等等，對于該病，中醫(yī)藥療效顯著，進展可喜。

1 圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)學(xué)病因病機研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中提到：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《婦人良方》云：“況男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而斷精。”此篇提出了49歲是婦女月經(jīng)消失的分界線。古代中醫(yī)學(xué)針對絕經(jīng)前后出現(xiàn)的諸多癥狀的病機分別從不同角度進行了解釋，如腎、脾、肝、肺、心，以及五臟合病、痰瘀和沖任等。

1.1 腎 虛

腎功能會對女性生殖、衰老以及月經(jīng)改變帶來影響。絕大部分研究人員指出：婦女絕經(jīng)前前后階段生理也會發(fā)生轉(zhuǎn)變，這個時候人體的腎氣會慢慢減弱，天癸越來越少乃至衰竭，沖任兩脈也會經(jīng)歷從盛到衰的轉(zhuǎn)變。患者陰陽偏衰，情志不遂，患有慢性病，或者社會和家庭環(huán)境發(fā)生變化，這些內(nèi)外環(huán)境的影響，容易使腎臟陰陽失調(diào)，出現(xiàn)更年期綜合征的癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病的發(fā)生主要是因為腎虛。腎是沖任和血氣的根本，腎和其他的臟腑功能失常，會互相影響“五臟相移，窮必及腎”。腎在各個層次和渠道中對機體正常生理機能起著作用。魯氏等[3]的觀點是是腎陰腎陽均不足，主要是腎陰虛，其根本是腎虛，但五臟是相關(guān)聯(lián)的，腎虛，必會累及其他臟腑。梁氏[4]認(rèn)為：腎氣、精血的虧損，腎陰和腎陽失衡，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期諸癥。心、肝、脾等五臟六腑功能紊亂和腎虛是此病的標(biāo)、本。劉氏、李氏、楊氏[5-7]的觀點是：圍絕經(jīng)綜合征根本的原因是腎虛，可以從腎論治，并取得良好效果。

1.2 心、肝、脾多臟腑功能失調(diào)

夏老[8]認(rèn)為：腎是圍絕經(jīng)期綜合征的根本原因，還和子宮、心，肝、脾、氣血和奇經(jīng)有關(guān)，心-腎-子宮生理、生殖軸的失衡是它的中心環(huán)節(jié)?！兜は姆āち簟酚涊d：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁”“女子以肝為先天?！蹦I氣衰退，腎精無力化血，肝血源不足，導(dǎo)致肝腎陰虛[9]，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征。清朝方昌翰編制的中醫(yī)著作《竹林女科證治》提倡使用健脾法來調(diào)理，《調(diào)經(jīng)下》就指出，婦人四旬四十一歲，出現(xiàn)氣血兩虛，脾胃都比較弱。出現(xiàn)更年期諸癥如失眠多夢，烘熱汗出，煩躁易怒等的原因，除了“腎陰不足，虛火亢盛”外，還和脾胃功能差，不能升清，進而引起陰火上沖有密切關(guān)系[10]。因此，該病的治療方法不僅要補腎，健脾益胃也非常關(guān)鍵，補氣升陽，從而促進臨床治療效果的提升。

1.3 血瘀痰濁

圍絕經(jīng)期的女性，腎氣不足，從而八脈受到累及，由于腎精不足，引起氣滯和血瘀。湖氏認(rèn)為：“久病必瘀”“五臟之傷，窮必及腎。”提出圍絕經(jīng)期綜合征形成的重要原因是腎虛血瘀[11]。張氏[12]提出：腎臟的病變，如腎陰虛衰，津枯血燥，影響經(jīng)絡(luò)氣血運行，導(dǎo)致氣滯血瘀；腎火弱而無法溫煦，致使體內(nèi)有陰寒產(chǎn)生，陰寒而導(dǎo)致氣血出現(xiàn)運行不暢，氣滯血瘀。腎陽虛，脾陽喪失溫煦的職能，不能運化痰濁水濕，阻滯氣機，從而產(chǎn)生瘀血。黃氏[13]的觀點是腎氣虧虛，臟腑功能紊亂，脾的運化功能失常，肺氣不能宣降，津液停聚則生濕、生痰。

1.4 沖任二脈虛衰

此時期婦女腎功能減弱，隨之沖任二脈逐漸減退，精血生成不足。故沖任虛衰、腎虛是圍絕經(jīng)期婦女的共同體質(zhì)特點[14]。毛氏[15]提出沖任二脈的生理病理變化可以影響臟腑氣血。沖任的失調(diào)和虛衰是由臟腑功能的失調(diào)和虛衰引起的?！皼_脈隸于陽明”，脾胃為后天之本、是氣血生化之源，絕經(jīng)期前后的女性，腎氣逐漸衰弱，這是自然的規(guī)律，脾胃能夠化生神、氣、精、血，來維持人類正常的生命活動。若脾胃虛弱，不能化生氣血陰精，不能充盈肝腎之精血，則沖任二脈的功能發(fā)生紊亂，引起圍絕經(jīng)期諸癥。

2 圍絕經(jīng)期綜合征的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制研究

卵巢功能衰退、性激素水平降低是導(dǎo)致更年期綜合征發(fā)生的主要因素。此時女性身體內(nèi)部的內(nèi)分泌將會重新調(diào)整，但患者不能適應(yīng)從而導(dǎo)致植物神經(jīng)功能障礙。在此期間，下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，致使卵巢功能減弱，絕經(jīng)以后卵泡無法進入到成熟期，孕激素和雌激素都會下降乃至消失，垂體分泌促卵泡生成素和黃體生成素會提高，如此一來，下丘腦促性腺激素釋放激素釋放也會不斷上升[16]，進而影響植物神經(jīng)中樞和它支配下的各臟器功能。雌激素受體存在于很多器官組織中，除了大家熟知的生殖器官外，還有皮膚、乳房、主動脈，以及肝臟、骨骼和泌尿系統(tǒng)等。雌激素的減少會使這些器官和組織產(chǎn)生功能、形態(tài)的變化，從而產(chǎn)生圍絕經(jīng)期的癥狀。身體內(nèi)雌激素下降或許還會致使免疫活性細胞產(chǎn)生白介素-2與β內(nèi)啡肽等免疫介質(zhì)的數(shù)量不足[17]。近年來人們經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)：體內(nèi)自由基的含量和人體衰老密切相關(guān)，自由基和蛋白質(zhì)、核酸等體內(nèi)物質(zhì)會發(fā)生反應(yīng)并生成過氧化物或氧化物，從而損害機體，甚至衰老、死亡。兩者的關(guān)系成為了醫(yī)學(xué)界的研究焦點。圍絕經(jīng)期發(fā)生潮熱，不僅是由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的功能性調(diào)節(jié)、腦內(nèi)兒茶酚胺遞質(zhì)的變化導(dǎo)致，其形成的原因的還有促性腺激素、促卵泡生成素、黃體生成素水平的增加。

3 西醫(yī)學(xué)治療進展

3.1 健康教育與心理疏導(dǎo)

借助心理輔導(dǎo)、情緒疏導(dǎo)等方式來讓更年期綜合征患者對絕經(jīng)知識有一個全面的、正確的認(rèn)識，使其能夠以樂觀的心態(tài)積極面對絕經(jīng)的到來，進而鼓勵其在運動、飲食等方面養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。彭氏、李氏[18-19]等學(xué)者對研究對象采取多元化心理干預(yù)和健康教育，從飲食、運動、心理干預(yù)、社會支持系統(tǒng)等方面著手，使其認(rèn)識到疾病的病因及影響因素，懂得控制不良情緒，生活方式要健康，以免焦慮、抑郁等不良情緒影響到自身，時刻保持心理平衡，促進生活質(zhì)量的提升。

3.2 非激素類藥物治療

針對癥狀較輕、不愿使用激素類藥物或具有激素類藥物禁忌癥的患者可采用非激素類藥物治療法。精神癥狀不佳者可給予舒樂安定、利眠靈等鎮(zhèn)靜劑，谷維素等調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物也可以使用。對于潮熱的患者，可樂定、甲基多巴等腎上腺α受體激動劑來對患者下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞穩(wěn)定下來；對周圍血管將產(chǎn)生直接性作用，對血管擴張有抑制作用，從而達到治療效果。為了防止骨質(zhì)疏松，老年婦女應(yīng)堅持體育鍛煉，增加陽光下活動時間，攝入足夠的蛋白質(zhì)和富含鈣質(zhì)的食物，補充鈣劑[20]。

3.3 激素替代療法

卵巢功能衰退、性激素水平下降是導(dǎo)致更年期綜合征發(fā)生的常見因素，激素替代療法 (hormone replacement therapy， HRT)療效肯定，在臨床運用廣泛，是治療該病的首選方法。

3.3.1 雌激素

雌激素是最為常用的激素，如倍美力、尼爾雌醇、補佳樂等，可以緩解神經(jīng)精神癥狀、調(diào)整月經(jīng)紊亂，改善潮熱、出汗等癥狀，對增強記憶力，減少骨質(zhì)疏松、心血管病的發(fā)生率有一定作用，并促進患者生活質(zhì)量的提高，保持良好的身體、精神和心理狀態(tài)[21]。

3.3.2 孕激素

多在絕經(jīng)過渡期應(yīng)用，以調(diào)整不規(guī)律的月經(jīng)周期?？蓡为氈芷谑褂?，如安宮黃體酮、婦康片等。

3.3.3 雌、孕、雄激素復(fù)方制劑

采用替勃龍等雌、孕、雄激素復(fù)方制劑來治療如具備三重活性(孕激素、雄激素和弱的雌激素)的替勃龍并不會對子宮內(nèi)膜增生產(chǎn)生刺激性作用[22]。

3.3.4 植物激素

采用二苯乙烯類、香豆雌酚類，以及真菌類等植物激素進行治療。這類藥物同時具備類似雌激素活性和抗雌激素活性雙重功能，另外還具備器官和組織特異性，其功用在于能夠?qū)颊呓^經(jīng)后的骨質(zhì)疏松、認(rèn)知能力進行調(diào)節(jié)改善，緩解患者的焦躁情緒，還能對心血管疾病和老年癡呆等病癥有預(yù)防作用，屬于潛在的治療更年期綜合征藥物[23]。

3.3.5 雄激素

針對少部分乏力、性欲低下和骨質(zhì)疏松的婦女可在治療過程當(dāng)中加入少量雄激素。長時間的使用HRT，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生、子宮出血、乳腺癌等的發(fā)生，今后需要進一步探討其長時間使用的安全性。過去有觀察研究結(jié)果顯示，早期的低劑量雌激素替代療法有一定治療效果并且是安全的，子宮內(nèi)膜增生也能夠使用孕激素來對抗[24]。

4 中醫(yī)學(xué)治療進展

4.1 辨證分型

國家中醫(yī)藥管理局“第十一五年”重點?？茀f(xié)作組把更年期綜合征劃分成了6種類型[25]：①腎虛肝郁，采用補腎疏肝治療法，如左歸丸合逍遙散等等；②心腎不交，采用滋腎寧心治療法，可服用六味地黃丸合黃連阿膠湯；③陰虛火旺，采用滋陰降火治療法，可服用知柏地黃湯加減；④腎陰虛，采用滋腎養(yǎng)陰治療法，可服用左歸丸加減；⑤腎陽虛，采用溫腎扶陽治療法，可服用右歸丸加減；⑥腎陰陽俱虛，采用陰陽雙補法，可服用二仙湯合二至丸加減。圍絕經(jīng)期綜合征臨床表現(xiàn)多樣，證候復(fù)雜，不同文獻分型不同。肖氏[26]認(rèn)為：本病可分為4大證型，即肝腎陰虛、心腎不交、腎虛肝郁、腎陰陽兩虛。馬氏[27]認(rèn)為：可以將更年期綜合征劃分成腎陽虛型、腎陰虛型以及心腎不交型等6種類型來辨治。陳氏等[28]對1994～ 2006年的各類中醫(yī)藥雜志和學(xué)報進行搜集整理，并參考《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》、婦科近現(xiàn)代教材、中醫(yī)診斷學(xué)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，從中整理出6型來辨治：腎陰虛、腎陽虛、心腎不交、肝郁、腎陰陽兩虛、心脾兩虛。

4.2 中成藥治療

唐氏對322例圍絕經(jīng)期綜合癥患者采用了逍遙丸治療法，其中顯效、有效和無效分別是108例，186例和28例，總有效率達到91.3%[29]。王氏[30]的臨床觀察結(jié)果顯示：玫參顆粒可以使卵泡刺激素、黃體生成激素水平減低，血清雌二醇水平升高，使生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能保持平衡。丁氏[31]在臨床用一貫煎加減治療本病，效果顯著。張氏[32]用逍遙丸合六味地黃丸治療本病，患者癥狀得到有效改善，不良反應(yīng)少。關(guān)氏等[33]針對坤泰膠囊給圍絕經(jīng)期綜合癥患者性激素和血脂造成的影響進行了觀察研究，其總有效率 86.04%。

4.3 非藥物治療

4.3.1 針灸療法

張氏等[34]治療本病主張對患者的內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、百會、公孫、關(guān)元和三陰交6個穴位進行針刺治療法，即用“六交會穴針法”，結(jié)果顯示該法可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能失衡，可治療失眠，療效可達到 100% 。石學(xué)敏院士指出：更年期綜合征產(chǎn)生的最重要的原因在于腎精虧虛、腦腎失濟。并研究出了調(diào)神益腎針法來治療本病，并隨證加減穴位配伍，效果顯著。劉氏[35]主張針刺內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里，并隨癥配伍取穴，治療36例患者，總有效率達到 94.44% 。詹氏[36]采用體針辨證取穴治療本病 83 例，總有效率達 100% 。唐氏[37]選取患者30例，用金屬磁珠加膠布貼附耳穴，3 個療程后，25 例臨床癥狀消失，4例緩解，1例無改變。關(guān)氏[38]將肉蓯蓉、菟絲子、生地黃碾為末，加入等量食鹽填充神闕穴，灸至皮膚潮紅取下，3 個月后療效達98%。

4.3.2 按摩療法

用按摩的一些手法如揉、壓、推、撥、擦等治療本病，來調(diào)整陰陽平衡，還可以滋陰調(diào)理脾胃。 范氏[39]臨床采用肘部重力按摩法治療3個月，治療效果顯著。

4.3.3 情志療法

中醫(yī)學(xué)的“六郁”理論認(rèn)為，氣郁為六郁之首。現(xiàn)代社會女性家庭負(fù)擔(dān)重，工作壓力大，機體神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和精神各方面發(fā)展變化都比較大，更年期綜合征癥狀有提前趨勢，并且癥狀較為復(fù)雜。來氏[40]遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五志相勝療法和患者進行溝通交流，疏導(dǎo)患者情緒，引導(dǎo)其學(xué)會控制不良情緒，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，治療效果較為顯著。

5 小 結(jié)

圍絕經(jīng)期綜合征是常見的一種婦科疾病，內(nèi)科、內(nèi)分泌、精神科、骨科等多個學(xué)科相關(guān)聯(lián)，具有難治性和復(fù)發(fā)性，是現(xiàn)在多學(xué)科研究的熱點。本文對MPS的發(fā)病原因、機制和治療現(xiàn)狀，從中西醫(yī)兩個方面進行了綜述。它的發(fā)生主要是由于下丘腦一垂體一卵巢軸失衡導(dǎo)致卵巢功能和性激素水平降低。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛是本病的根源，它與心肝脾多臟腑功能障礙、血瘀痰濁、沖任虛衰等密切相關(guān)。西醫(yī)治療主要是激素替代療法，鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的藥物治療和心理咨詢治療也取得一定的研究進展。然而，激素替代療法的長期安全性有待討論。中醫(yī)治療上主要采用辨證治療法，中成藥、推拿以及針灸、情志療法也在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用，治療效果較為明顯，不過多數(shù)為小樣本研究、自身前后對照、短期療效觀察的個人經(jīng)驗總結(jié)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不夠充分?，F(xiàn)在還沒有規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)來評估療效。

對于本病的治療，中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)缺點。在今后的診療及研究中，我們需重視圍絕經(jīng)期的預(yù)防保健知識，定期體檢和合理用藥，加強中西醫(yī)間的協(xié)作，取其所長，補其所短，以患者的健康為根本，提高圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。