劉海燕，譚輝

(安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038)

據(jù)《湖州府志》《烏程縣志》《續(xù)名醫(yī)類案》等載，陸岳，字養(yǎng)愚，烏程(今湖州)人，自幼習儒，及長洞明醫(yī)學，臨證與時醫(yī)殊異。陸岳子陸桂，字肖愚，紹承父學，亦以醫(yī)術知名。陸岳孫陸士龍，字祖愚，襲承家學，專攻醫(yī)學，屢起沉疴舊疾，亦以醫(yī)知名，有“三世醫(yī)”之稱。陸士龍選祖、父及本人驗案，編成《陸氏三世醫(yī)驗》五卷，又名《習醫(yī)鈴法》，內(nèi)載一世醫(yī)案66則、二世醫(yī)案39則、三世醫(yī)案63則，每案理透法明，案后按語或提示關鍵，或分析醫(yī)理，評騭切中肯綮，與原案相得益彰，讀之可加深對醫(yī)案的認識[1]。在明清時期乃至民國時代流傳相當廣泛，為諸多醫(yī)家所重視。筆者認真研讀《陸氏三世醫(yī)驗》中的血證醫(yī)案，分析和總結陸氏三世的學術特色，不僅能夠豐富中醫(yī)理論，而且對于中醫(yī)血證臨床具有積極的指導作用。茲不揣淺陋，將陸氏三世診治血證學術特色淺析如下。

1 四診合參，首以脈診為主

陸氏的多則醫(yī)案，嫻熟運用望、聞、問、切全面診察病情，四診合參確定癥候，然后立法處方用藥。在血證的診療過程中，陸氏尤為重視脈診，診脈精當，根據(jù)脈證，確定病機，辨證施治，而力起沉疴。正如民國彭子益評價說：“《陸氏三世醫(yī)驗》全憑脈象下藥，醫(yī)案之根據(jù)脈象，便于學醫(yī)初步者，此書第一?！盵2]

陸祖愚曾診治一俞姓患者，“素性急躁善怒，一日忽患吐血，約七八碗。身熱氣喘，胸腹脹滿，自用滋陰補血之藥，而病愈甚”，患者性情急躁易怒，怒則傷肝，肝失疏泄，肝氣郁滯，故胸腹脹滿不舒；氣機阻滯，則血行不暢，內(nèi)有瘀血；氣郁生痰，痰瘀互結；又因肝氣郁結，久而化火，故身熱；郁火內(nèi)灼，灼傷肺胃絡脈，而足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，故氣喘、吐血。徒用滋陰養(yǎng)血之藥而不祛其瘀，則閉門留寇，邪氣不去，正氣自敗。陸氏切其脈“六部巨如彈石，將及七至，右關更勁”。瘀血舊者凝滯，新者瘀積更甚，加之痰瘀互結，遏伏脈道，脈道阻塞不通，病情危重，故脈巨如彈石。故陸氏認為“管家之脈，是有余之癥，非不足也”，藥用小陷胸湯二劑加鐵銹水，清熱豁痰祛瘀。第二日癥狀減半，但大便七八日不行，又以家傳潤字丸料加桃仁合丸善后，服后“解宿垢瘀血半桶，而吐血頓止”。在診治過程中，陸氏依據(jù)脈診，確定病證之機，處方用藥精當，病得以痊愈。

陸氏謹遵仲景“觀其脈診，知犯何逆，隨證治之”之法，對于脈診常能悉心體察，悉別于細微之中，脈理精深，脈法卓絕，從而在診治各種疑難血癥中屢有奇效。

2 外感時邪，清暑益氣為法

《陸氏三世醫(yī)驗》內(nèi)載有多則外感邪氣而致血證的醫(yī)案，以感受熱邪及濕熱所致者為多。外邪侵襲會損傷脈絡，引起衄血、咳血、吐血、尿血、便血等。陸氏辨清病因，以祛除外邪為首務，邪祛則內(nèi)安。

陸肖愚曾診治一費姓患者[3]，“七月間堂考，薄暮歸家，飲酒數(shù)杯，心口便覺不快，隨即作吐，吐后，出痰沫盆許，繼之以血，亦有碗許，隨頭旋眼黑，遍身汗出如雨，身體漸熱，但可靜臥，稍動即嘔吐，嘔吐即有血，故曰極渴，而湯飲不敢進”。前醫(yī)診治，脈大血涌，湯藥不進，恐不可挽回而駭走。陸氏適至，診其脈數(shù)大無倫，按之則虛，觀其面如煙塵，令其不必擔憂。因正值七月，暑性酷烈，暑熱病邪又屬壯盛的火熱之邪，壯火食氣，損耗元氣，加之患者因堂考勞心之極，元氣耗散，故邪熱易入客中而身體漸熱，脈數(shù)大無倫；熱邪內(nèi)陷，與血相結，血熱上擾心神，故頭旋眼黑；暑性升散，侵犯人體，直人氣分，致腠理開泄而大汗出，氣隨津耗，無氣以動，其脈按之則虛；暑多挾濕，又因飲酒而更加滋生濕熱，濕聚成痰；暑熱加濕熱，熱邪更甚，損傷脈絡，且氣虛不能攝血，故而稍動就吐血。陸氏令勿動，“以井水調(diào)辰砂益元散，臥而以匙徐挑灌之”?；颊吒惺苁顭嵘踔?，首當祛邪才可止血，加之汗泄、吐血傷津而極渴，當快速補水，所以陸氏用井水調(diào)清暑利濕之品，以湯匙慢慢灌下?！凹s水一罐、藥八九錢，即合眼睡，至午時方醒，人事極其清爽，熱退吐止，但倦怠之極。以生脈散調(diào)理數(shù)日而愈?！笔顭嶂皹O易耗氣傷陰而致體倦乏力，故陸氏用生脈散益氣生津、斂陰止汗，加以調(diào)理而收功。

3 臟腑內(nèi)傷，實臟通腑為治

筆者綜合《陸氏三世醫(yī)驗》所載內(nèi)傷臟腑所致的血證醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)病位多責之在心、脾、肺，并總結了三點陸氏治療血證的特點：寧心補脾、疏肝滋肺、健脾益氣。

3.1 寧心旺脾以補血

心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血，思慮過度，心脾氣血暗耗，心血虛，則無以養(yǎng)神，而心神飛越，神不守舍，則志亦不固，腎虛則虛火無制，逼血妄行，上刑肺金。陸祖愚曾診治一沈姓患者[3]，“或間日，或連日；或吐血，或夢遺；或獨發(fā)，或并作?？诟晌⒖龋凤L畏寒，懶于動作，肌肉半削，小便短赤、大便不實，其脈豁達無力，沉按則駛”，陸氏認為此癥“非得之房勞傷腎，因思慮太過，損其心血”。心血損耗則傷其脾陰，肌肉削而大便不實；心血虛而無以養(yǎng)神，心神飛越，有夢交之事，腎精為之下遺；腎虛則水不能制火，逼血妄行而吐，而火為元氣之賊，火旺則元氣自虛，故見畏風寒，懶動作等癥。脈豁達無力，沉按則駛亦提示心脾氣血兩虛之證。陸氏以歸脾湯加減，心脾同治，益氣補血、健脾養(yǎng)心，使脾旺則氣血生化有源；氣血并補，重在補氣，氣旺血自生，血足則心有所養(yǎng)。

3.2 疏肝滋肺以行血

肺屬金，性惟畏火，肝失疏泄，郁怒火炎，木火刑金，肺失清肅降下之令，氣機逆亂，血不循經(jīng)，流出脈外，因而陸氏在治療中注重疏肝滋肺。如陸?zhàn)B愚診治一費姓患者[3]，“性極執(zhí)拗，時常惱怒。春末夏初，忽小水不利，陰中腫痛，且又溺血，身體發(fā)熱”。陸氏診其脈，“左關沉弦而數(shù)，右寸浮數(shù)而短”。本案患者性格執(zhí)拗，平素喜怒，肝氣郁結，久而化火，又正值春末夏初火旺之令，內(nèi)外合邪，金受木刑，因而肺失其清肅降下之令，故小水不利。又因足厥陰肝脈合簒間，繞簒后，則陰器正厥陰肝經(jīng)所絡之地，木寡于畏，肝氣有余，故陰中腫痛。藥用“人參、麥冬、知母、五味子、黃連、柴胡、白芍、滑石、青皮、牡丹皮、青黛”，人參、麥冬、五味子以生脈散之意，益氣養(yǎng)陰生津；知母、黃連清瀉肝火，滋陰潤肺；柴胡、白芍補肝體，疏肝用；滑石利尿通淋；青皮破氣以消其腫；牡丹皮、青黛清熱涼血，祛瘀生新。諸藥合用，瀉肝火而決壅滯之氣，滋肺金而還其輸布之職，得收全功。陸氏不治下反治上，瀉肝補肺，滋金清火，藥盡病退，可謂良醫(yī)。

3.3 健脾益氣以攝血

脾統(tǒng)血，若脾氣虛弱，則脾不能統(tǒng)攝血液，也可導致出血。陸?zhàn)B愚診治一姚姓患者[3]，“素有腸紅之癥，每用芩、連、山梔、丹皮涼血之劑即止，邇因惱怒飲食，遂患痞滿之癥，按之即痛，數(shù)日大便不行”。本案患者素有便血的癥狀，又因飲食不節(jié)，損傷脾土，脾氣虛弱，故而便秘；脾得血而能運，今血虛而脾無以運，遂成痞氣。他醫(yī)“以丸藥下之，雖大便已通，按之不痛，而胸膈仍不舒暢，飲食不進。因以行氣投之，痞脹不減，而便血大作，三四日莫止。又以前用涼血之劑投之，血不止，而反增嘔吐，身體微熱。得病近旬日，而肌肉削其半，天池危之?！庇贯t(yī)不辨虛實，三易其方。脾虛仍在，卻以行氣之藥，更加損傷脾氣，脾虛則血無以攝，便血不止，后又用寒涼之劑，傷脾益甚，胃氣上逆而嘔吐，脾虛則肌肉削其半。陸氏切其脈而示其因，“人迎沉而且氣口澀弦而急。沉澀者，失血而不能上營也，弦急者，土衰而木乘之也”。藥用“人參、白術、當歸、白芍、炙甘草、黃芪、炮姜、阿膠”，人參、黃芪、白術佐以炙甘草補氣健脾；當歸身、阿膠、白芍補血養(yǎng)血柔肝；再佐以一味炮姜暖脾止瀉，諸藥合用，共奏補脾和胃、補血止血之效?！昂笕ヅ诮⒓邮斓?，調(diào)理月余而痊”，脾氣漸漸恢復，去炮姜之溫燥，加熟地以滋陰養(yǎng)血，調(diào)理即愈。

4 痰瘀互結，豁痰祛瘀為要

血無所附，離經(jīng)之血，停而為瘀，舊者凝滯，則新者漸積，故溢而妄行，法當通其瘀，血自歸經(jīng)。陸氏在治療血證過程中極其重視消瘀、導之使下，并在治療中多兼以清熱之品如生地、丹皮等，防止瘀血阻滯氣機郁而化熱，最后多會用養(yǎng)榮湯等加以調(diào)理。

陸肖愚診治一閔姓患者[3]，“性情燥急，素有痰火，三月間，患吐血，醫(yī)以澀藥止之，血雖止而喉中常有血腥氣。至六月間，就前醫(yī)商議，醫(yī)曰：乘此伏天炙之，自永不發(fā)矣。炙后半月，忽一日，血從口鼻噴出，勢如泉涌。”血雖止，但喉中常有血腥氣，此為血與痰瘀，結于胸膈之間，有欲待決之勢。庸醫(yī)不明其理，值六月火旺之令用炙法，以火炙火，火載血上，故而噴血。陸氏“診其脈，六部洪數(shù)，身熱煩渴”，體內(nèi)素有痰火瘀熱，又值火旺之令外用炙法，火熱內(nèi)蘊，陽熱亢盛至極，故脈洪數(shù)、身熱煩渴。藥用“芩、連、石膏、牡丹皮、紅花、犀角等藥連進二劑，而熱不甚減，薄暮，以潤字丸合桃仁泥丸之，頓服五錢，少頃，又進三錢”，黃芩、黃連、石膏、牡丹皮、犀角等清熱涼血止血，牡丹皮、紅花活血化瘀，病勢卻不見減，可見其熱勢鴟張，于是用“釜底抽薪”之法，丸劑緩圖竣下，使稠痰、瘀血下行，才得以身涼血止，“后以前湯加生地數(shù)劑，又去犀角、紅花，加天麥門冬、天花粉，便結則用前丸”，陸氏后去犀角、紅花之寒涼，加生地黃、天花粉以清熱潤燥，涼血止血；天門冬、麥門冬以養(yǎng)陰生津，以固本始。大便干結后，再以前丸導瘀下行，加以調(diào)理，陸氏對豁痰祛瘀的重視可見一斑。

5 結語

縱觀醫(yī)案，陸氏三世在血證病案診治中，重視四診合參的運用，尤其注重脈診，認為血證由外感時邪和內(nèi)傷臟腑所致，其中外感時邪，以祛除外邪為要，內(nèi)傷證治則立寧心補脾、疏肝滋肺、健脾益氣特色治法，且治療過程中止血不忘豁痰祛瘀，注重調(diào)理，臨證療效卓彰。陸氏診病論證上承內(nèi)難，下貫前賢諸家之說，每案在用方用藥之前皆術之以理，立法靈活，與病相宜，在治療血證等臨床實踐中頗有啟迪作用。陸氏的血證證治，體現(xiàn)其臨證師古不泥、圓機活法之處，故筆者從《陸氏三世醫(yī)驗》系統(tǒng)研究陸氏血證診療思路，希望在中醫(yī)血證臨床實踐上有一定的指導作用，弘揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學。