沈卉黃平

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院浙江杭州310005

葛琳儀，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師，第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第三屆國醫(yī)大師，從醫(yī)五十余載，崇古尊今，博采眾長，學(xué)驗俱豐，尤擅以“清法”治療咳喘等呼吸系統(tǒng)疾患。現(xiàn)將葛老治療咳喘的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 清法溯源

清法一般是指運用寒涼性質(zhì)的方藥，通過其瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪的治療大法。此法脫胎于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》載“熱者寒之”“溫者清之”“治熱以寒”等，皆是清法的理論依據(jù)。至清代，程鐘齡正式提出“清法”之名，并列為中醫(yī)治療八法之一，程氏言：“清者，清其熱也，臟腑有熱則清之?！庇謱⑶宸ǚ至腥缦拢和飧袑嵒穑逯?；風(fēng)寒閉火，散而清之；虛勞之火，補(bǔ)而清之；濕熱之火，或散、或滲、或下而清之；燥熱之火，潤而清之；傷食積熱，消而清之；等等[1]?？梢姵嚏婟g將清法的含義延伸了，不再囿于清實熱一說，實為后世醫(yī)家拓展清法應(yīng)用開辟了新的空間。

2 清法應(yīng)用

葛老從“肺為嬌臟，邪氣易傷，其為華蓋，用藥宜輕”等肺之特性出發(fā)，將“清法”運用于治療咳喘疾患。她認(rèn)為咳喘頑疾常因病因多端、病機(jī)多變而遷延難治，釀成宿疾。此病不惟正氣衰疲，更兼有熱、痰、瘀稽留，若惟扶正，有虛虛實實之虞。故強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。治標(biāo)之法以“清”為要，清法貫穿于治療全程，分立清宣、清降、清潤、清補(bǔ)四法。

2.1 清宣法：肺主宣發(fā)，宣即通也、散也；發(fā)者越也、揚(yáng)也。風(fēng)寒襲肺，則肺管不利，氣道澀滯而不下，作喘急胸悶，咳嗽痰白，苔薄白，脈浮緊。治之以散寒宣肺平喘，方用麻黃湯加減。若風(fēng)熱犯肺，則氣壅胸臆而出急，重則為喘，輕則為嗽，喘甚鼻翼煽動，咳嗽痰黃稠不暢，口渴，身熱，苔薄黃，脈浮數(shù)。治之以清熱宣肺平喘，方用銀翹散合麻杏石甘湯加減。

臨證加減：如兼有痰飲者，咳喘痰多不暢，胸悶欲惡，納呆，苔白膩，脈滑，可入干姜、半夏、細(xì)辛、五味子，或改用小青龍湯或射干麻黃湯加減。若痰熱壅盛，咳喘甚，痰多色黃稠，胸悶欲惡，納呆，苔黃膩，可加魚腥草、瓜蔞、桑白皮、黃芩、射干等。

病案舉例：陳某某，男，60歲。2017年2月20日初診。自述反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，近3年加重?，F(xiàn)咳嗽頻繁，痰多色黃稠，氣急倚息不能平臥，胸部脹悶，舌黯紅、苔黃膩，脈弦。方用麻杏石甘湯加減：生石膏、七葉一枝花、魚腥草、野蕎麥根、茯苓、蒲公英各15g，炙麻黃、杏仁、炒蘇子、葶藶子、姜半夏、川樸、蒼術(shù)各9g，炙甘草、陳皮各6g。服藥7天后復(fù)診，述藥后氣急胸悶好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰稍減，前方有效，守方續(xù)進(jìn)，加浙貝10g，桑白皮、黃芩各9g。再服藥7天后，胸悶氣急瘥，咳嗽咳痰幾無，囑再進(jìn)幾日，以固療效。

按：此證素有痰飲宿疾，日久化熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，外邪引發(fā)，痰熱阻于氣道，清肅失司，肺竅不利，成咳喘急癥，故以麻杏石甘湯清熱宣肺平喘為主，更入大量清熱化痰藥為輔，痰熱得清，肺氣得宣，咳喘自平。

2.2 清降法：肺主肅降，肅即清也、除也；降即下也、沉也。形寒飲冷則傷肺，肺傷則氣少，水道通調(diào)之職失焉，水邪外聚則形腫，內(nèi)壅則貯肺，氣機(jī)窒塞，挾飲上逆，發(fā)為喘咳。先賢有云：治痰先治氣。此之謂調(diào)其肺氣，使之清肅下行也。寒痰水飲上逆則可見氣喘胸悶且痛，痰白量多，下肢凹陷水腫，苔白膩，脈沉弦。治之以清熱宣肺，逐水平喘，用銀翹散、蘇子降氣湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。臨床多見于慢支、肺氣腫、肺心病。

臨證加減：若氣急端坐，痰濁量多帶血，為左心衰竭，肺淤血、肺水腫是重癥，中醫(yī)稱腎虛水泛、水氣凌心。本虛：心陽虛衰。標(biāo)實：實證寒證。急用葶藶大棗瀉肺湯治標(biāo)，回陽救逆之真武湯、參附湯治本。關(guān)于葶藶子，《本草從新》論之：“肺中水氣急者，非此不能除?！陛闼炞涌捎?0～60g。

病案舉例：金某某，男性，20歲。2016年1月20日初診。自訴1周前受涼，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，咽痛咳嗽，痰少質(zhì)黏，胸滿氣喘，大便3日未行，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。方用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：生石膏、淡子芩、金銀花、野蕎麥根、葶藶子、炒蘇子、板藍(lán)根各15g，牛蒡子、光杏仁各12g，清炙麻黃9g，生甘草6g。服藥5天后復(fù)診，藥后熱退，咽痛消失，氣喘胸悶明顯好轉(zhuǎn)，大便日一行，偏爛，仍有咳嗽，痰多色略黃。舌紅、苔薄，脈數(shù)，擬清肺化痰：金銀花、野蕎麥根、魚腥草、生石膏各15g，七葉一枝花、光杏仁各12g，清炙麻黃、竹瀝半夏、象貝母、陳皮各9g。再服藥5劑后，諸癥悉除。

按：該患者年少氣盛，感受寒邪，入里化熱，肺氣被郁，不得肅降，故治療當(dāng)以清肺降氣為先。葛老善于在此類患者中選用清炙麻黃，不是取其發(fā)汗之功，而是用其平喘之效，配合清熱之劑，不失為清降之合理配伍。

2.3 清潤法：肺乃清虛之臟，喜潤惡燥。久咳內(nèi)傷肺腎，或受燥火之氣，津液日耗，虛火自炎，燥熱乘肺。見煩熱口渴，咳喘短氣，咳聲低微，自汗畏風(fēng)，口干舌紅，脈軟弱。故治以益肺定喘，化痰止咳，方用生脈飲、清燥救肺湯加減。

臨證加減：若陰不足者，可酌加葉氏養(yǎng)胃方，此扶土生金法（葉氏養(yǎng)胃方：治胃虛少納谷，土不生金，音低氣餒。麥冬、生扁豆、玉竹、桑葉、沙參、甘草）。肺結(jié)核引起的虛喘予以扶正黃芪鱉甲湯，可加百部、平地木。肺氣腫引起的喘，可在方中加入活血化瘀藥如當(dāng)歸、丹參、莪術(shù)等以增加通氣功能。此法葛老一般用于咳嗽或咳喘本以好轉(zhuǎn)。標(biāo)本同治時，可加入百合、羊乳參、鐵皮石斛、人參葉、枸杞子、玉竹、鱉甲、龜版等。

病案舉例：梁某某，女性，45歲。2016年10月20日初診。訴咳嗽月余，咽癢而咳，痰少不暢，口干咽燥，大便艱行，舌質(zhì)稍紅、苔薄黃，脈細(xì)緩，治擬清熱潤肺，方用沙參麥冬湯加減：南沙參、北沙參、天花粉、桑白皮、野蕎麥根、七葉一枝花各15g，麥冬、玉竹、牛蒡子各12g，野百合、桔梗、桑葉各9g，木蝴蝶6g。服藥7天復(fù)診，訴咽干咽癢好轉(zhuǎn)，咳嗽次數(shù)減少，大便稍暢，效不更方，原方出入，續(xù)進(jìn)20余劑，諸癥皆瘥。

按：肺為嬌臟，喜潤惡燥。此例系燥邪傷人，從口鼻入肺，損耗肺津，氣失清肅，發(fā)為干咳少痰等癥，大腸失于津液濡潤而大便艱行，因而治療當(dāng)以潤燥清肺之沙參

麥冬湯為主。

2.4 清補(bǔ)法：咳喘之疾非止于肺之本臟，五臟六腑外受之邪氣，亦可上干于肺而為咳。而腎乃先天之本，又為水之下源，“腎脈上連肺，主納氣”，此皆肺腎兩臟此呼彼應(yīng)之關(guān)聯(lián)。金生水，肺病可及子，腎病可禍母，見喘促氣短，語言無力，咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，口干唇紅，舌質(zhì)淡紅，或紅，脈軟弱。治以益肺定喘，宜生脈飲、六味地黃丸加減。

臨證加減：臟腑之虛為痰之本，夾雜熱痰為標(biāo)，本虛標(biāo)實為其特征。若喘促日久，呼多吸少，動則更甚，神疲，氣不得續(xù)，汗出肢冷，面青，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。陰虛甚，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治以溫腎納氣，方用金匱腎氣丸。晚期出現(xiàn)紫紺，不能平臥水腫等，急用參蛤散、七味都?xì)馔?，回陽救逆用參附湯、獨參湯等?/p>

病案舉例：彭某某，女性，50歲。2016年12月19日就診?？人?、咳痰、氣急3年余，腰膝酸軟，乏力肢楚，足跟痛，夜尿頻數(shù)，下肢浮腫，擬金匱腎氣丸加減：生地、熟地、澤瀉、丹皮、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、炙黃芪、川斷、山藥、木瓜各15g，山萸肉、茯苓各12g，肉桂9g，炮附子6g。服藥7天后，諸癥均緩，改膏方緩圖。后來診言，痰嗽氣急發(fā)作次數(shù)大為減少，余不適均瘥。

按：此例喘證患者，病已五載，就診時以腎陽虛為主要表現(xiàn)，故處方以金匱腎氣丸意為主，增入多味溫腎補(bǔ)陰之品，以冀“陽中求陰，陰中求陽”，使陰平陽秘。

3 結(jié)語

咳喘頑疾病因病機(jī)復(fù)雜多變，故上述四法既可單行，又可相輔。若清宣、清潤二法合之，可用桑杏湯，輕揚(yáng)解外，涼潤清金。臨證隨宜合參，不再贅述。葛老常說，昔人謂醫(yī)者意也，臨證處方，貴在圓機(jī)。故咳喘之治，非止惟此四法，當(dāng)各隨其所宜。

[1]程國彭原著.田代華點校.醫(yī)學(xué)心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：26-28.