丁佳璐 王邦才（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院浙江寧波315010

胃食管反流病主要是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的一種胃食管動(dòng)力障礙性疾病[1]。王邦才主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30余年，系浙江省名中醫(yī)。其熟讀經(jīng)典、勤于實(shí)踐，師古而不泥古，對(duì)內(nèi)科疾病的診治有較多經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用“通法”治療消化系統(tǒng)難治性疾病，常獲效驗(yàn)。本人有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用通降法治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)

該病無(wú)特定的中醫(yī)病名，多根據(jù)其臨床癥狀歸類(lèi)，與中醫(yī)學(xué)“吞酸”“嘈雜”“反胃”“嘔逆”“胃痞”等病類(lèi)似?！夺t(yī)林繩墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之狀?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》曰：“倏爾腹中如火發(fā)，腔內(nèi)空空若無(wú)一物，似辣非辣?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》中描述“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。都是古人對(duì)以上病名的詳細(xì)論述。張景岳在《景岳全書(shū)·吞酸》中說(shuō)：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語(yǔ)多思者，病在脾胃。”劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》中說(shuō)：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！笨梢?jiàn)古人對(duì)該病的病位病機(jī)都有一定的認(rèn)識(shí)。

2 通降法治療胃食管反流病的生理、病理基礎(chǔ)

本病在食管，屬胃所主。胃屬腑，主受納、腐熟水谷，主通降，以降為和，以通為用。脾屬臟，主運(yùn)化水谷津液，主升清。脾胃同居中焦，交通上下，灌溉四旁，為全身氣機(jī)升降的樞紐，脾氣不升則氣壅不暢，胃氣不降則傳化無(wú)由。脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，直接導(dǎo)致胃氣上逆、濁氣不降，脾的升清功能亦受到影響。同時(shí)脾胃的升降與肝膽的疏泄功能也有著密切關(guān)系，根據(jù)五行制化學(xué)說(shuō)，肝膽屬木，脾胃屬土，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝木克脾土，脾土侮肝木，肝氣疏泄正常，脾胃才能升降有序；脾運(yùn)化功能正常，亦有利于肝氣的疏泄條達(dá)?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比舾问栊?，氣機(jī)郁滯，則脾氣不升，胃氣不降而壅滯為?。蝗舾问栊固^(guò)，則可橫逆犯胃，胃失和降。二者均可導(dǎo)致呃逆、噯氣、嘔吐、脘腹脹滿(mǎn)等癥的發(fā)生。《靈樞·四時(shí)氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！眲t是對(duì)該病中醫(yī)病機(jī)的確切描述。肺主宣發(fā)肅降，有助于胃氣下降，若肺氣升降失調(diào)，則可使胃失和降。隨著疾病的演變，脾運(yùn)失職，胃氣不降，水濕不化，或聚為痰濁，上漬于肺，出現(xiàn)咳嗽、哮喘等病，或釀生濕熱，久之火熱傷陰，氣虛血瘀，最終導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因此，胃食管反流病的核心病機(jī)是胃失和降，氣逆于上，與脾、肝、膽、肺關(guān)系密切，任何一個(gè)臟腑生理功能失常，均可致使中州升降失司，胃氣上逆，胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管而發(fā)病。疾病發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物亦可作為致病病因，損傷正氣，加重氣機(jī)逆亂。故該病的治療當(dāng)以通降之法貫穿疾病始末。

3 通降法在胃食管反流病中的應(yīng)用

通法有廣義、狹義之分。狹義之通法，乃宣通郁滯，通利二便之法，以通降攻泄為主。廣義之通法，即祛除病邪，消除氣血津液運(yùn)行阻滯，協(xié)調(diào)臟腑功能的方法。《靈樞·邪客》云：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪?！北砻魍ǚǚ菃渭児ハ拢璞孀C論治，因勢(shì)利導(dǎo)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，使臟腑氣血調(diào)和。根據(jù)脾胃升降的生理特點(diǎn)及病理特性，王師推崇應(yīng)用“通降”之法治療該病，以恢復(fù)脾胃的正常生理功能。胃氣上逆是本病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)，胃氣以降為和，“和”即調(diào)和胃腑，依賴(lài)于胃陰的濡潤(rùn)，胃氣的推動(dòng)?！敖怠钡陌l(fā)生與“通”密不可分。胃食管反流病可表現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、嘔逆、腹脹等癥狀，“酸者，肝木之味也”，故本病與肝、胃關(guān)系密切，且與脾、膽、肺相關(guān)，有虛實(shí)寒熱之分，病情發(fā)展可產(chǎn)生水濕、濕熱、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，治則繁多，但均可以“通”字立法。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)、疾病進(jìn)程與多年臨證經(jīng)驗(yàn)將該病分為六型。

3.1 肝胃不和證：肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，以反酸、燒心、噯氣、納差為主癥，予疏肝和胃，理氣通降，方用自擬四逆八味，藥用柴胡、炒白芍、枳殼、八月札、陳皮、蘇梗、炒麥芽、生甘草。

3.2 肝胃郁熱證：氣機(jī)郁滯，郁而化熱，表現(xiàn)為噯氣、反酸、燒心癥狀明顯，伴腹脹脅痛、口苦納呆，予瀉肝通胃法，方用左金丸合化肝煎加減，瀉肝用黃芩、黃連、川楝子、青皮、吳茱萸、丹皮；通胃用半夏、茯苓、陳皮、厚樸。

3.3 脾胃濕熱證：氣機(jī)郁滯，水濕不化，郁而化火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，診見(jiàn)噯腐吞酸較前加重、胸骨后灼熱感明顯，脘腹脹滿(mǎn)不適，口苦黏膩，大便不通，舌苔黃膩，予降胃導(dǎo)滯，方用越鞠導(dǎo)滯飲，藥用蒼術(shù)、生山梔、香附、川芎、六曲、黃芩、萊菔子、生大黃、枳實(shí)、全瓜蔞。有些患者反酸、燒心癥狀嚴(yán)重，甚至影響到正常的生活、工作，本著“急則治標(biāo)”的原則，合用旋覆代赭湯以加強(qiáng)降逆和胃之功，并予海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蠣等藥物制酸止痛。幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者，選用白花蛇舌草、蒲公英、芙蓉葉、黃連、黃芩、丹參、紅花等。

3.4 寒熱錯(cuò)雜證：隨著病情發(fā)展，各種熱證失治誤治，可轉(zhuǎn)變?yōu)楹C；同樣，各種寒證遷延不愈，氣機(jī)不暢，郁而化熱，可表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜證，診見(jiàn)嘔吐、噯氣、反酸、胃脘脹滿(mǎn)不適、腸鳴下利，舌苔膩而微黃，當(dāng)予辛開(kāi)苦降法治之，方用半夏瀉心湯加減。

3.5 血絡(luò)瘀阻證：久病入絡(luò)，清代醫(yī)家王清任有“頑病從瘀論治”之說(shuō)，胃食管反流病后期可能發(fā)生Barrett食管，此時(shí)，應(yīng)以化瘀通絡(luò)法治之，方用丹香通瘀湯，藥用丹參、香附、炒白芍、九香蟲(chóng)、生蒲黃、延胡索、雞內(nèi)金。

3.6 胃陰不足證：疾病后期，耗氣傷陰，胃陰受損，患者表現(xiàn)為胃脘隱痛，易饑嘈雜，形體消瘦，口干欲飲，舌紅、少苔，當(dāng)予養(yǎng)陰和胃法調(diào)之，方用石斛養(yǎng)胃湯，選用甘寒涼潤(rùn)之石斛、玉竹、麥冬、北沙參、竹茹，加上炒白芍、炙甘草酸甘化陰，以利胃中陰液的恢復(fù)。

病久脾胃必虛，在治療該病時(shí)需注意時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之氣。葉天士有云：“上下交阻，當(dāng)治其中?！蔽甘彻芊戳鞑〉闹饕l(fā)生機(jī)制與食管下括約肌功能障礙有關(guān)[2]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主肌肉，因此，補(bǔ)益脾胃尤為重要。氣虛者常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等。中陽(yáng)不振者，予大小建中湯，或桂枝人參湯化裁。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，男，60歲。2010年10月13日初診。主訴：反復(fù)反酸噯氣2年，再發(fā)伴加重1周。患者2年來(lái)反酸、噯氣時(shí)作，夜間燒心明顯，伴口干、咽部不適。曾于2010年5月行胃鏡檢查：反流性食管炎（LA-A），慢性淺表性胃炎。服用PPI時(shí)癥狀稍緩解，但停藥后癥狀再發(fā)?，F(xiàn)患者時(shí)有反酸、噯氣，胸骨后燒灼樣疼痛，形體消瘦，情緒焦慮，納差，夜寐欠安，大便難解，舌紅、苔少有裂痕，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎（LA-A），慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：反酸；辨證：胃陰不足，肝胃不和。治法：甘寒養(yǎng)陰，柔肝和胃。方藥：北沙參、炒白芍、海螵蛸、瓜蔞皮、百合、炒麥芽各20g，石斛、麥冬各12g，山梔、浙貝母各10g，生甘草6g。7劑。10月20日二診：服藥后患者反酸、胸骨后灼熱不適減輕，進(jìn)食后感腹脹，予上方加蘇梗10g，八月札20g。10月27日三診：服藥后諸癥減輕，口干緩解，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)。治宜養(yǎng)陰和胃，疏肝安神。方藥：北沙參、炒白芍、百合、八月札、海螵蛸、懷山藥各20g，石斛、麥冬各12g，浙貝母、蘇梗各10g，生甘草、綠梅花各6g。7劑。上方服用1月余，患者反酸未作，情緒平和。

按：本例患者病程較長(zhǎng)，反復(fù)難愈，導(dǎo)致耗氣傷陰，胃陰受損，胃失和降，氣逆于上?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》說(shuō)：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明陽(yáng)（燥）土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“中焦如漚。”均指出胃喜潤(rùn)惡燥，只有胃液源源不斷的濡潤(rùn)滋養(yǎng)，才能維持其正常的功能。方中石斛甘涼生津，滋陰養(yǎng)胃；麥冬、北沙參養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥；炒白芍、甘草酸甘化陰，以利于胃液的恢復(fù)；浙貝母、海螵蛸和胃降逆，制酸止痛；瓜蔞皮寬胸散結(jié)；百合養(yǎng)陰潤(rùn)燥，安心養(yǎng)神；山梔清心除煩躁。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰和胃、制酸止痛、疏肝安神之效。對(duì)于肝郁兼有陰虛之證的患者，王師一般不用柴胡、香附、木香等疏肝理氣之品，恐其辛燥傷陰，多選用玫瑰花、八月札、佛手、蘇梗、香櫞等理氣而不傷陰之藥。

5 結(jié)語(yǔ)

縱觀王師治療胃食管反流病，始終著眼于“通降”二字。結(jié)合臟腑辨證、八綱辨證，靈活運(yùn)用經(jīng)方，隨證加減。以運(yùn)脾疏肝，復(fù)其升降之力；降逆通腑，順其下行之勢(shì)；養(yǎng)陰化瘀，防其病勢(shì)沉痼。由于本病容易復(fù)發(fā)，治療時(shí)間較長(zhǎng)，故在中西治療同時(shí)，王師時(shí)刻提醒患者，靜心待效，切勿“稍安即棄”，應(yīng)作適當(dāng)?shù)木S持治療，一有反復(fù)，應(yīng)及時(shí)用藥，并戒煙酒、忌辛辣、節(jié)飲食、勿過(guò)飽、控體重，努力消除誘發(fā)因素，睡前適當(dāng)抬高床頭，也可減輕反流對(duì)食管黏膜的刺激。如此，在治療胃食管反流病方面取得較為滿(mǎn)意的療效。

[1]趙玉沛，呂毅.消化系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：85-91.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[J].胃腸病學(xué)，2015，20（3）：155-168.