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傅曉駿從“中央健,四旁如”論治慢性腎衰竭*

2018-01-18 21:49李偉明傅曉駿
浙江中醫(yī)雜志 2018年1期
關(guān)鍵詞:腎衰竭氣機(jī)尿蛋白

李偉明傅曉駿

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院浙江金華321017

慢性腎衰竭(CRF)是以代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。根據(jù)CRF患者臨床特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)可將其歸為“水腫”“溺毒”“尿濁”等范疇。傅曉駿主任中醫(yī)師在使用中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭時(shí)依循“中央健,四旁如”的理念,重視調(diào)理中央脾土,臨床獲效明顯?,F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 “中央健,四旁如”的含義

“中央健,四旁如”,出自《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·脹滿蠱脹第十二》,指中央脾胃健運(yùn),四旁之臟有所充養(yǎng)。脾胃同居中央,形成了一個(gè)陰陽(yáng)互助、燥濕相濟(jì)、升降相因的氣化結(jié)構(gòu)[1]。脾為后天之本,為氣血生化之源,主運(yùn)化布散水谷精微?!爸醒虢 ?,機(jī)體氣血調(diào)和,清濁分流,其他臟腑、肌肉、關(guān)節(jié)有所充養(yǎng),邪不入侵,百疾不生。

2 慢性腎衰竭的病因病機(jī)

CRF病因復(fù)雜,是各種腎臟疾病如糖尿病腎病、高血壓腎病等發(fā)展的最終結(jié)局。張大寧[2]認(rèn)為本病乃久病體虛或先天稟賦不足,兼勞倦過(guò)度、飲食內(nèi)傷、復(fù)感外邪,損傷正氣,日久遷延而成。CRF病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,但多屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。其中本虛以脾腎兩虛為主,標(biāo)實(shí)是指邪實(shí),有外邪、濕濁熱毒、瘀血等[3]。王永鈞教授[4]將CRF演變規(guī)律概括為:風(fēng)濕之邪干預(yù)腎主封藏、主水、司開(kāi)闔的職能(腎風(fēng)、腎虛)→久病入絡(luò)、久閉成痹,導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹及腎微積形成(腎痹)→由體及用,腎的各種氣化功能進(jìn)一步衰減和喪失(腎勞)→病證進(jìn)展,終致溺毒,甚而累及腎外多個(gè)系統(tǒng)。傅主任認(rèn)為,CRF是各種腎臟疾病反復(fù)發(fā)作,持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局,而感受外邪,飲食不節(jié),勞逸過(guò)度等原因均可導(dǎo)致病情進(jìn)展。CRF由于病程日久,脾腎兩虛,由虛致?lián)p,由虛致實(shí),互為因果,形成脾腎正虛為本、邪實(shí)內(nèi)阻為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī),最終導(dǎo)致清陽(yáng)不升,濁陰不降,出現(xiàn)毒素在體內(nèi)蓄積,以致諸癥。

3 “中央健,四旁如”與慢性腎衰竭

傅老師認(rèn)為,中央脾土在CRF發(fā)病和病機(jī)演變過(guò)程中占據(jù)重要地位,脾腎在生理上相互聯(lián)系,病理上相互影響。首先,脾為后天之本,氣血生化之源,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行,和于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也?!薄毒霸廊珪?shū)》謂:“脾為土,灌溉四旁,是以五臟中皆有脾氣?!逼⑽高\(yùn)化水谷精微,化生氣血津液等精微物質(zhì)滋養(yǎng)各個(gè)臟腑器官。脾失健運(yùn),則水谷不能化生津液精微,患者則出現(xiàn)神疲乏力、貧血等癥狀。其次,脾將全身代謝水液由三焦通道,下輸膀胱,經(jīng)腎臟的氣化排出體外?!端貑?wèn)·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?!比羝馓撊?,運(yùn)化失職,加之CRF患者腎的氣化功能下降,必然導(dǎo)致水液潴留,故CRF患者幾乎均存在不同程度的水腫。第三,脾胃居中央,脾以升清為健,胃氣以下行為順,起到氣機(jī)升降出入的樞紐作用,脾升胃降才能陰陽(yáng)交泰[5]。如果脾胃升降障礙,就會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐,脘腹脹滿,胸悶納呆等癥狀。第四,脾胃不僅是氣血生化之源,《血證論》曰“氣為血之帥”,“運(yùn)血者氣也”,脾氣健運(yùn)則運(yùn)血有力。CRF患者脾氣虛弱,運(yùn)血無(wú)力,出現(xiàn)諸如面色晦黯、舌質(zhì)紫黯、肌膚甲錯(cuò)等瘀血表現(xiàn)。

4 病案分析

宋某某,男,54歲。2014年6月5日初診?;颊?年前因勞累后出現(xiàn)泡沫尿,至西醫(yī)院查尿蛋白+,血肌酐升高(具體不詳),予愛(ài)西特口服一段時(shí)間后,血肌酐恢復(fù)正常,但每因勞累后出現(xiàn)泡沫尿。1周前,患者感全身乏力不適,腰酸明顯,尿中泡沫增多,午后雙下肢浮腫,休息后可緩解,今來(lái)我科門(mén)診,查血肌酐176μmol/L,尿蛋白++,有高血壓史3年。舌黯淡、苔薄糙,脈滑。治擬健脾補(bǔ)腎,化瘀解毒,擬方如下:黃芪、丹參、土茯苓、六月雪、米仁根各30g,仙靈脾20g,制大黃、桃仁各10g,黃精、太子參、牛膝各15g,沉香粉(沖服)、水蛭粉(沖服)各3g。6月12日復(fù)診:訴服上方后尿中泡沫減少,腰酸乏力較前改善,雙下肢仍有浮腫,腹脹,胃納不佳,夜寐欠安,復(fù)查尿蛋白±,上方加砂仁(后下)6g,紫蘇葉9g,茯神30g,繼服半月。6月30日三診:諸癥好轉(zhuǎn),復(fù)查尿蛋白陰性,血肌酐127μmol/L,效不更方,繼續(xù)原法鞏固,迄今病情穩(wěn)定。

按語(yǔ):尿蛋白是人體精微下注、精氣外泄的病理產(chǎn)物,該患者反復(fù)蛋白尿1年余,體內(nèi)精微物質(zhì)丟失過(guò)多,臟腑及肌肉、關(guān)節(jié)失去充養(yǎng),出現(xiàn)神疲乏力,腰酸,下肢浮腫等癥狀,當(dāng)為脾腎兩虛,濕濁內(nèi)阻,治宜健脾補(bǔ)腎,化濁解毒。方中黃芪、仙靈脾、沉香粉、丹參、制大黃、桃仁、黃精是傅主任治療CRF經(jīng)驗(yàn)方腎毒寧方的組成。黃芪、仙靈脾、黃精健脾補(bǔ)腎,培補(bǔ)正氣;丹參、桃仁、制大黃、水蛭粉活血化瘀,化濁解毒。沉香性溫味辛,有降氣止嘔、溫腎納氣作用,為最珍貴的香藥之首,是中藥中的“上品”[6]。傅主任認(rèn)為沉香粉一方面可以溫陽(yáng)補(bǔ)腎,同時(shí)可以斡旋中焦,恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)通暢,對(duì)CRF患者因中焦虛弱,氣機(jī)不暢引起的腹脹納呆尤為合適。實(shí)驗(yàn)證明[7],單味沉香粉一定程度上通過(guò)降低血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ,改善腎臟的血液動(dòng)力學(xué)變化,從而起到延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)證明腎毒寧方通過(guò)抗氧化應(yīng)激來(lái)保護(hù)腎臟[8]。臨床上,當(dāng)患者以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn),傅主任常加積雪草、茯苓、鬼箭羽、徐長(zhǎng)卿、匍伏堇等藥;腰痛明顯者,加狗脊、牛膝、槲寄生、水牛角等藥;水腫明顯者,加茯苓皮、豬苓、桑白皮、鹽炒車(chē)前子、葫蘆殼等藥。

5 小結(jié)

在CRF發(fā)生及發(fā)展中,脾腎關(guān)系密切,共同主宰水液代謝,協(xié)調(diào)氣機(jī)升降,中央健則充血生精,津液四布。CRF臨床癥狀繁多復(fù)雜,傅主任執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,緊抓正虛為本,邪實(shí)為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn),依循“中央健,四旁如”的理念,重視中央脾土在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用,一方面溫補(bǔ)脾腎,另一方面通調(diào)中焦脾胃氣機(jī),恢復(fù)中焦氣機(jī)樞紐的作用,以期氣血陰陽(yáng)調(diào)和。

[1]馮珂,紀(jì)立金.論脾“居中央”“灌四旁”[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,40(5):404-406.

[2]焦劍.張大寧教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥,2015,32(6):325-328.

[3]林啟展,徐大基,馬育鵬.張琪治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2006,47(8):576-577.

[4]陳洪宇.王永鈞教授治療慢性腎臟病的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(11):624-627.

[5]吳航,趙國(guó)惠.脾胃是人體氣機(jī)升降出入的樞紐[J].河南中醫(yī),2012,32(4):408-409.

[6]蘇娟,劉釗,李榮春,等.含沉香中藥方劑的文獻(xiàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(4):1853-1855.

[7]傅曉駿.中藥沉香粉對(duì)慢性腎衰大鼠血清ATⅠ、ATⅡ的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48(2):123-124.

[8]胡雙燕,熊榮兵,傅曉駿.腎毒寧顆粒劑對(duì)慢性腎衰竭大鼠抗氧化作用研究[J].浙江中醫(yī)雜志,2017,52(5):369-370.

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