李冰 單靈芝 劉梅 沈一平

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

惡性淋巴瘤是一組原發(fā)于淋巴結(jié)或其他器官淋巴造血組織的惡性腫瘤，可發(fā)生于身體各個(gè)部位，屬于常見(jiàn)腫瘤之一。目前淋巴瘤的發(fā)病率逐年上升，我國(guó)也逐漸成為淋巴瘤的高發(fā)區(qū)。淋巴瘤主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤兩大類。西醫(yī)目前主要治療手段包括化療、放射治療、造血干細(xì)胞移植、靶向藥物治療等。淋巴瘤作為西醫(yī)病名，在歷代中醫(yī)典籍中，無(wú)確切的記載，結(jié)合患者癥狀，現(xiàn)大致將其歸為“痰核”“惡核”“陰疽”“失榮”“瘰疬”“積聚”等[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，一部分中藥具有抗腫瘤的療效，通過(guò)與西醫(yī)療法的聯(lián)合使用，可以達(dá)到提高療效，減少藥物毒副作用，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期[2]。沈一平主任醫(yī)師從事血液病臨床工作30余年，有豐富的中西醫(yī)結(jié)合治療血液病的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

沈一平主任結(jié)合患者發(fā)病經(jīng)過(guò)、情緒變化以及診療過(guò)程，總結(jié)出七情內(nèi)傷及外感六淫之邪均可導(dǎo)致五臟俱虛，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，從而內(nèi)生邪毒。《丹溪心法》中記載：“凡人身上中下有塊者多是痰?！眱?nèi)毒與痰、濕、瘀互結(jié)成塊，此為固定有形之腫塊，若毒與無(wú)形之痰相合，隨氣機(jī)升降而流注于全身，郁而化熱，則可見(jiàn)高熱不退而不見(jiàn)腫塊?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“邪之所湊，其氣必虛”，正是對(duì)本病病因病機(jī)的概括。痰氣交阻，血脈瘀滯，故本病病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟腑虧虛為本，血瘀痰凝為標(biāo)。亦可在疾病早期，以標(biāo)實(shí)為主，隨著疾病進(jìn)展，正氣消耗，可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜或虛象為主。化療后，邪毒傷正，化療藥多為猛攻之劑，耗傷氣血津液，導(dǎo)致氣陰兩虛，為許多患者后期共同之證。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

沈一平主任認(rèn)為惡性淋巴瘤發(fā)病與本身臟腑機(jī)能密切相關(guān)，主要受累臟腑為脾腎，本病以正虛為本，邪毒侵入為因，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。故本病在治療上講究中西合璧，辨病辨證，分段診療。

2.1 辨病辨證：組織學(xué)上將非霍奇金淋巴瘤分為低度惡性、中度惡性及高度惡性三類。在臨床上，對(duì)于低度惡性淋巴瘤，未予化療治療，病情亦可長(zhǎng)期穩(wěn)定，可先予中藥口服治療；中、高度惡性患者則需要根據(jù)病情首先選取合適的化療方案，輔以中藥聯(lián)合治療。沈主任認(rèn)為，中醫(yī)以“整體觀念，辨證論治”為主要核心思想，首先確定根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，確定淋巴瘤種類，再選取最優(yōu)的治療方案，此為辨?。槐娌≈?，根據(jù)患者癥狀、體征、舌苔、脈象確定證型，予以合適的方藥，此為辨證。

2.2 攻補(bǔ)兼施，重視脾腎：沈主任多采用攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧之法，始能逐邪而不傷正，病可痊也。對(duì)于疾病初發(fā)患者，邪毒雖盛而正氣尚存，應(yīng)根據(jù)患者病情采取合適的化療方案，在化療期間，藥毒侵犯臟腑，正邪相爭(zhēng)，更應(yīng)加大攻邪力度，《本草新編》云“若攻補(bǔ)兼施，損益并用，既能去邪，復(fù)能反正，雖時(shí)日少遲，而終身受惠無(wú)窮”。故沈主任在臨床上常采用蛇莓、半邊蓮、半枝蓮、蛇六谷等具有抗腫瘤作用藥物，加用鱉甲、瓦楞子以軟堅(jiān)散結(jié)，配以莪術(shù)、三棱等破血消癥之藥，加強(qiáng)攻邪力度。還可加入清熱解毒藥，緩解邪毒熾盛之勢(shì)，常用藥物有香茶菜、黃芩、蒲公英。本病初期雖邪毒熾盛，但若一味采用峻下猛攻之藥品，則易造成正氣不足而加重病情?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中特別強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在治療上，加以益氣扶正之品，如黃芪、黨參、山藥等補(bǔ)中益氣之品。沈主任注重調(diào)理先后天之本。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化水谷，產(chǎn)生腎精，脾主運(yùn)化功能正常，則腎精充足，故可守得一分陰，存得一分真。沈主任多用熟地、黃精、女貞子等藥品，滋陰生精。獨(dú)陰不成，善補(bǔ)陰者，陽(yáng)中求陰，加入菟絲子、蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以使陽(yáng)生陰長(zhǎng)。

2.3 分段論治：《醫(yī)宗必讀》中記載：“初者病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！奔磳?duì)“積聚”一病采用分期論治原則。中醫(yī)講究辨證論治，沈主任結(jié)合本病特點(diǎn)，認(rèn)為本病早期多以標(biāo)實(shí)為主，毒邪正盛，以攻邪為主，輔以扶正的攻補(bǔ)兼施之法；患者于化療期間因化療藥物毒副作用，可出現(xiàn)惡心嘔吐，骨髓抑制，肝腎損害等不良反應(yīng)，化療時(shí)脾胃受損，脾胃的受納、腐熟和升清降濁功能下降，氣機(jī)升降失調(diào)，應(yīng)以健脾和胃為主，加強(qiáng)解毒，保證氣血生化有源，聯(lián)合化療藥物乘勝抵抗毒邪入侵，益氣健脾和胃成為首要治法；對(duì)于化療后緩解期患者，此時(shí)毒已去，但邪毒耗傷人體正氣，且化療藥物多為峻猛之藥，耗傷氣血陰津，出現(xiàn)氣陰兩虛之證，而改用益氣養(yǎng)陰方劑為主方；復(fù)發(fā)/難治性淋巴瘤患者在經(jīng)過(guò)多次化療后，正氣短時(shí)難以恢復(fù)，引起機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)俱虛，日久而成為虛勞[3]。正如《素問(wèn)·三部九候論》說(shuō)“虛則補(bǔ)之”。治療上以補(bǔ)益為基本原則。

3 醫(yī)案舉隅

徐某某，男，67歲。因“腹痛1月余”于2017年3月8日擬“腹痛待查”收住入院。入院后輔檢：小腸MR平掃+增強(qiáng)示回腸末端局部腸壁增厚伴異常強(qiáng)化，病灶周?chē)?、腸系膜根部及后腰部多發(fā)腫大融合淋巴結(jié)，考慮淋巴瘤可能，后轉(zhuǎn)入胃腸外科行腹腔鏡探查+回盲部切除術(shù)+腸黏連松解術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)示回盲部非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（non-GCB型）。病理切片送復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診結(jié)果返回示：（回盲部）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，片中浸潤(rùn)漿膜下層。B超示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可及；雙側(cè)腋下淋巴結(jié)可及；右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可及。四診摘要：患者自訴中下腹痛，稍有低熱，納食可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌黯、苔黃，脈弦澀。參考張之南等《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]淋巴瘤的診斷及分型，西醫(yī)診斷：非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，non-GCB型，IV期）。中醫(yī)診斷：痰核，證屬氣血兩虛，治以益氣養(yǎng)血。擬方：黃芪30g，黨參、白花蛇舌草、夜交藤各15g，白術(shù)、熟地、半枝蓮、半邊蓮各12g，川芎10g，當(dāng)歸、白芍、茯苓、蒲公英、酸棗仁各9g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。服藥后全面評(píng)估患者自身情況，排除化療禁忌，于2017年5月6日行CHOP（長(zhǎng)春地辛3mg×d1+表柔比星90mg×d1+環(huán)磷酰胺1.0g×d1+地塞米松20mg×d1～5）方案化療。再診為化療期間，患者自訴惡心嘔吐明顯，腹脹，胃納差，伴有神疲乏力，舌淡胖、苔白膩，脈沉細(xì)。證屬脾胃不和，治以健脾養(yǎng)胃。擬方：白術(shù)、麥芽、神曲、莪術(shù)、半枝蓮、郁金、熟地各15g，蒲公英、補(bǔ)骨脂、枳殼、法半夏、雞內(nèi)金各10g，黃芪、薏苡仁各20g，竹茹、豆蔻各8g。5劑。水煎服，每日1劑，分兩次溫服?；熀笕\，此時(shí)患者已停用化療藥物，患者體倦乏力，氣短懶言，自汗，腹脹納呆，失眠，舌紅、少苔，脈細(xì)弱。證屬氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰。擬方：黃芪、太子參、熟地各20g，五味子、麥冬、茯苓、山藥、半枝蓮、黃精各12g，白術(shù)、女貞子、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂各9g，白花蛇舌草15g，甘草6g。繼續(xù)服用14天，待28天化療周期結(jié)束時(shí)，行下一療程化療，隨訪。

按：對(duì)于初發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者，若正氣尚存，應(yīng)加大攻邪力度，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，殺得一分邪毒，則保留一分元?dú)猓紤]患者為術(shù)后氣血兩虛狀態(tài)，目前治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血扶正為主，故以八珍湯加減，輔以蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮抗腫瘤藥物。再診化療時(shí)由于化療藥物毒副作用，對(duì)患者胃腸道影響較大，以枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方，方中白術(shù)為君藥，重在健脾益氣，以助脾氣運(yùn)化；枳殼破氣化滯，消痞除滿；半夏降逆和胃，為止吐要藥；竹茹清熱除煩止嘔；豆蔻化濕行氣止嘔；加雞內(nèi)金、麥芽、神曲等健脾消食開(kāi)胃之品，莪術(shù)、半枝蓮、蒲公英、郁金以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血化瘀而抗癌，熟地益腎精，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)，脾腎兼顧以助氣血化生。三診為化療結(jié)束后，因化療藥功效峻猛，祛邪同時(shí)亦極大損傷正氣，陰津不足，導(dǎo)致氣陰兩虛。如果繼續(xù)再大量使用攻伐、蟲(chóng)類等抗腫瘤中藥，則會(huì)進(jìn)一步損傷正氣，影響病人的胃氣，反而使病人病情加重。此時(shí)方中太子參、麥冬、五味子乃生脈散，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰，斂陰止汗，使氣復(fù)津生，氣充脈復(fù)。黃芪、山藥補(bǔ)氣健脾，熟地、黃精、枸杞子、女貞子填補(bǔ)腎精。善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，加用菟絲子、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。方中繼續(xù)予白花蛇舌草及半枝蓮抗腫瘤，以延長(zhǎng)化療間期。

4 結(jié)語(yǔ)

采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療惡性淋巴瘤目前取得了一定療效，沈主任在治療惡性淋巴瘤時(shí)強(qiáng)調(diào)中西合璧，辨病與辨證相結(jié)合，攻補(bǔ)兼施同時(shí)兼顧脾腎，根據(jù)疾病不同階段，調(diào)整祛邪與扶正的力度，提高療效，改善患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

[1]曹紅春，李娜，龔新月，等.惡性淋巴瘤中醫(yī)辨證及治療思路探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(2)：53-55.

[2]陸任理，郭勇.論中醫(yī)治療腫瘤的療效評(píng)價(jià)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24(7)：647-650.

[3]陳健一，孫雪梅.惡性淋巴瘤的中醫(yī)治療[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二屆岐黃論壇——血液病中醫(yī)藥防治分論壇論文集.北京：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2014：4.

[4]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：155-213.