林一晗倪萍王真

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江杭州310006

王孟英，名士雄，清代著名醫(yī)家，溫病學(xué)家，浙江海寧人。其臨證治驗(yàn)大都記載于《王孟英醫(yī)案》，書(shū)中所載醫(yī)案均為真實(shí)有效的案例記載。筆者研讀此書(shū)，感覺(jué)其辨證處方用藥有獨(dú)到之處[1]。通過(guò)對(duì)王孟英從肺論治疾病經(jīng)驗(yàn)探討，結(jié)合自身應(yīng)用心得，略談體會(huì)如下。

1 理論依據(jù)

《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！薄端貑?wèn)·舉痛論》曰：“百病皆生于氣也?！奔膊〉漠a(chǎn)生與發(fā)展，是人體氣機(jī)運(yùn)行失常的表現(xiàn)形式，即出入阻礙、升降失序。王孟英深諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》大意，提出：“夫人，氣以成形耳，法天行健，本無(wú)一息之停。而性主疏泄者肝也；職司敷布者肺也；權(quán)衡出納者胃也；運(yùn)化精微者脾也；咸以氣為用者也。肝氣不疏則郁而為水，肺氣不肅則津結(jié)為痰，胃氣不通則廢其容納，脾氣不達(dá)則滯其樞機(jī)。一氣偶愆，即能成病?！盵2]這即是著名的“百病皆由愆滯”論。同時(shí)提出“調(diào)其愆使之不愆”的治療之法[2]，即調(diào)理氣機(jī)，使得升降出入恢復(fù)正常，氣機(jī)流通循環(huán)不受礙滯，自然疾病不生。

調(diào)理氣機(jī)之時(shí)，王孟英尤重肺氣宣降?！端貑?wèn)·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本?！狈沃骱粑畾?，呼吸吐納，清氣入、濁氣出，進(jìn)而維持人體的生命活動(dòng)。肺主一身之氣的生成和運(yùn)行，呼吸吐納，宗氣盛則一身之氣盛，宗氣弱則一身之氣弱；呼吸有節(jié)，一身之氣升降出入運(yùn)行流通，反之則一身之氣衍滯?？梢?jiàn)王孟英尤其重視肺氣肅降正是來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論。

2 肺失肅降論治

2.1 肺失肅降之由：一則外感六淫或疫癘之邪，邪熱郁痹，煉液為痰，痰熱互結(jié)，阻遏肺降；二則情志抑郁，肝郁化火，肝陽(yáng)上浮，肺氣不降；三則飲食不節(jié)，嗜好飲酒，過(guò)食肥甘，內(nèi)生痰熱，阻遏肺氣；四則用藥偏差，誤

用辛溫發(fā)散、溫燥補(bǔ)益，痰熱壅遏。

2.2 肺失肅降致?。焊鶕?jù)《王孟英醫(yī)案》所載，肺氣上逆所致疾病甚廣，變端不一，不但出現(xiàn)肺臟本身的咳嗽、哮證、喘證，而且因肺氣上逆而轉(zhuǎn)歸釀生諸多變證。其中記述了肺失肅降致眩暈、頭痛、結(jié)胸、心悸、不寐、脅痛、嘔吐、脘痛、噫氣、水腫、溺秘、泄瀉、瘧疾、譫語(yǔ)、昏厥、崩漏、惡露不行等病，將上述疾病分為肺病及肝、肺病及心、肺病及胃、肺病及三焦、肺病及沖脈五種。

首先為肺病及肝：生理而言，肝以升發(fā)為順，肺以肅降為宜，此為“龍虎回環(huán)”。病理來(lái)看，肺失清肅，內(nèi)熱熾盛，耗傷肝陰，以致肝陽(yáng)上亢，從而出現(xiàn)頭痛、眩暈、暈厥、脅肋脹痛等肺病及肝之候。

其次為肺病及心：生理而言，肺朝百脈，血液運(yùn)行依賴肺氣的推動(dòng)和調(diào)節(jié)。病理來(lái)看，肺失肅降，水停為痰，日久化熱，痰熱互結(jié)，阻礙血行，蒙蔽心包，則發(fā)為結(jié)胸、心悸、不寐、譫語(yǔ)等肺病及心之候。

再看肺病及胃：生理而言，脾胃為升降之樞，胃降則心氣、肺氣皆降。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入，胃氣通降亦依賴于肺氣肅降，二者相互影響，相互關(guān)聯(lián)。病理而言，肺失肅降，則胃氣亦失通降，正如王孟英在“脘痛”案中言：“與以大劑清淡之品，肅清氣道，俾一身治節(jié)之令，肝膽逆升之火，胃腑逗留之濁，樞機(jī)郁遏之熱，水飲凝滯之痰，咸得下趨，自可向愈?！盵3]可知肺氣肅降亦也助胃氣通降，故有肅肺以和肝胃之法。

至于肺病及三焦：生理而言，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。肺主通調(diào)水道，為水之上源，三焦疏通，則水液正常輸布。病理來(lái)看，各種病邪郁閉肺氣，使其不能通調(diào)水道，三焦不通，水液怎能下輸膀胱，致使溺秘不出，水液泛溢肌膚，發(fā)為水腫、發(fā)為泄瀉則自然可知！正如“泄瀉”案中所云：“人見(jiàn)其溏瀉，輒與溫中，不知肺受火刑，氣失清肅，而短促于上，則水源不生，自然溺少便溏。”[3]

關(guān)于肺病及沖脈：生理而言，沖脈為血海，臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血皆下注沖脈，蓄溢胞宮，胞宮才能泄溢經(jīng)血。氣為血之帥，血液的運(yùn)行必須依賴氣的推動(dòng)，而肺主一身之氣，肺朝百脈，沖脈血行正常亦依賴肺氣運(yùn)行正常。若肺失肅降，氣機(jī)失常，沖脈之血亦受其影響，氣滯血瘀則發(fā)為閉經(jīng)、惡露不行，氣失統(tǒng)攝則發(fā)為崩漏，是故王孟英在《女科輯要按》中提出“氣為血帥，故調(diào)經(jīng)必先理氣”[2]之論。又“經(jīng)停寒熱”案云：“熱伏厥陰，誤治而肺亦壅塞也。與清肅開(kāi)上之劑，吞當(dāng)歸龍薈丸。兩服，寒熱不作而知饑，旬日諸恙悉安?！盵3]

2.3 肺失肅降之候：王孟英強(qiáng)調(diào)：“臨證必先辨其病屬何因，繼必察其體質(zhì)何似，更當(dāng)審其有何宿恙，然后權(quán)其先后之宜，才可用藥，自然手到病除?！盵2]雖然肺失肅降所致疾病之廣、所現(xiàn)癥候之多，但仍需“先議病、后議藥”[2]，若是反其道而行之，必然會(huì)致盲人摸象、南轅北轍?？v觀其醫(yī)案所載，從肺治療疾病必須有下列情形：一有咳嗽咯痰、逆氣喘息、胸悶痞結(jié)、心下阻隔、咽阻難食、嘔吐呃逆等氣機(jī)郁滯或氣機(jī)上逆之候。二有舌質(zhì)紅或微紅絳或紅絳，舌苔黃或黃厚或黃膩之象。三有弦滑、弦滑數(shù)、滑實(shí)數(shù)、右脈滑數(shù)上溢、左寸關(guān)數(shù)而右弦滑等脈象為佐證。三者中或憑靠癥狀，或查見(jiàn)舌象，或診得脈象，或兼而有之，方能用調(diào)肺法治療疾病。

2.4 肺失肅降之治：從《王孟英醫(yī)案》中可以看到，王孟英調(diào)肺往往清熱、化痰、調(diào)氣三者并用?？蓪⑵溆盟幰?guī)律分為三類，第一類為清熱藥，多選用石膏、知母、梔子、黃連、黃芩、蘆根、天花粉、玄參等，其中石膏、知母取白虎湯之意，具有清熱瀉火、生津止渴之功；取黃連解毒湯中的黃連、黃芩、梔子，意在清熱解毒，瀉火除煩；蘆根、天花粉、玄參則能清熱瀉火，養(yǎng)陰生津，既能顧護(hù)已傷之陰液，又可防苦寒化燥傷津。第二類為化痰類，竹茹、竹葉、竹瀝、天竺黃（四竹）為其常用之品，四藥合用，具有清熱滌痰、化痰通絡(luò)、祛痰開(kāi)竅之效，且常用小陷胸湯、溫膽湯、雪羹湯、蠲飲六神湯等方，正如“痰實(shí)結(jié)胸”案所云：“蓋由痰能阻氣，氣不能運(yùn)痰耳。宜于溫膽中加薤白、蔞仁，通其胸中之陽(yáng)，又合小陷胸為治飲痞之法?！盵3]第三類為調(diào)氣肅肺之品，所用之藥有旋覆花、枳實(shí)、瓜蔞、薤白、杏仁、蘇子、紫菀、白前、枇杷葉等，皆能寬胸展氣，宣降肺氣。

尤其值得重視的是，根據(jù)肺與大腸相表里的理論，王孟英調(diào)肺不僅僅只是著眼于肺臟本身，更常采取通腑氣以降肺氣之法，所用之方有三承氣湯、礞石滾痰丸等。如“氣逆”案所載：“張婦年逾古稀，患?xì)饽娴钍海ǔ羁嗟厣胍鳎?，煩躁不寐。孟英切脈滑實(shí)，且便秘面赤，舌絳痰多。以承氣湯下之霍然?！盵3]此案王孟英明辨病機(jī)，患者因肺與大腸氣機(jī)為熱邪壅滯而出現(xiàn)氣逆、煩躁、便秘、痰多等癥，此時(shí)不能專以清熱化痰、肅肺降氣，只有通腑泄熱方能解決，所以果斷處以承氣湯，果然藥到病除。

3 臨床體會(huì)

溫病清熱養(yǎng)陰貴在宣暢肺氣。筆者曾診治一例腦干腦炎，患者發(fā)熱，神情似昏似醒，默默不語(yǔ)，喉間偶有痰鳴，稍有咳嗽，大便數(shù)日未解，舌紅絳、無(wú)苔干燥，脈滑細(xì)。筆者重用清熱養(yǎng)陰之品，佐以宣降肺氣之藥，首診之方如下：知母、玄參、玉竹、天花粉、瓜蔞仁各15g，石斛、浙貝、射干各12g，干蘆根30g，冬瓜子、麥冬各20g，桔梗、枇杷葉各10g。患者病情好轉(zhuǎn)，先后三次調(diào)整處方，但調(diào)肺降氣之品未曾舍棄，皆有宣降肺氣、清熱化痰的桔梗、枇杷葉、浙貝、蘆根、冬瓜子，隨后患者疾病向愈。正如王孟英所說(shuō)：“惟劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通。設(shè)投重藥，不但已過(guò)病所，病不能去，而無(wú)病之地，反先遭其克伐。”[2]

雜病透散郁熱不忘肅降肺氣。筆者亦診治一例蕁麻疹，患者平素嗜好飲酒，身起紅疹3月，以手腳、腹股溝、臀部為甚，夜發(fā)晝消，大便數(shù)日一行，舌胖大、苔薄膩，脈濡滑。筆者辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁閉、腸腑不通、玄府閉塞，處以防風(fēng)通圣丸。服藥3月后，皮疹消退，半年后隨訪，未再出現(xiàn)皮疹。防風(fēng)通圣散集辛開(kāi)、涼散、苦降、寒泄于一體，方中麻黃、荊芥、桔梗、薄荷能開(kāi)宣肺氣、透熱外出，大黃、芒硝通腑泄熱以肅降肺氣。再如痤瘡一病，或從清熱解毒，或從清熱化痰，或從疏肝瀉火，或從解凝散寒，或從補(bǔ)腎養(yǎng)陰，鮮少?gòu)恼{(diào)暢肺氣入手。痤瘡的病機(jī)為腠理開(kāi)泄，寒邪侵襲，肺氣郁痹，日久化熱，熱邪壅滯肌腠，故宣降肺氣之法自然不可少。臨床實(shí)踐時(shí)，筆者治療熱性痤瘡常選用麻黃連翹赤小豆湯、梔子豉湯加肅肺化痰之品，療效頗佳。麻黃連翹赤小豆湯中麻黃、杏仁、桑白皮宣降肺氣以開(kāi)郁，梔子豉湯開(kāi)郁泄熱并佐調(diào)肺降氣之品。至于脅痛一病，大都從肝論治，但亦有不效之時(shí)，三香湯亦可選用，此方用于右脅痛效果頗佳。三香湯出自《溫病條辨》，由瓜蔞皮、桔梗、枳殼、梔子、豆豉、郁金、降香組成，縱觀其方，方中只一味疏肝理氣的郁金，大部分為開(kāi)宣氣機(jī)之藥，可見(jiàn)治脅痛亦應(yīng)不忘調(diào)肺。深入研究王孟英之學(xué)，可開(kāi)闊臨證思路，進(jìn)而提高臨床療效，實(shí)乃好處頗多。

[1]馮崇廉.王孟英養(yǎng)陰保津?qū)W說(shuō)探討[J].中華醫(yī)史雜志,2002,32(1)：42.

[2]盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999：74,83,140,684.

[3]王孟英.王孟英醫(yī)案繹注[M].北京：學(xué)苑出版社,2009：64,67,70,116,170,237.