楊舒煒高祥福

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院浙江杭州310005

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性進(jìn)行性全身性自身免疫性疾病，炎癥主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脊柱畸形及強(qiáng)直。AS在我國(guó)的患病率為0.25%左右，男女患病率之比約為2～3∶1。目前西醫(yī)治療主要藥物包括TNF-α拮抗劑、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等，治療目標(biāo)為緩解疼痛、僵硬和疲勞，但是缺少阻止疾病進(jìn)展的藥物，且長(zhǎng)期用藥可能會(huì)導(dǎo)致胃腸反應(yīng)及肝腎功能損害。相對(duì)而言，中醫(yī)藥療法有一定優(yōu)勢(shì)，辨證運(yùn)用中藥與西藥配合，往往能起到更好的臨床療效，且能減緩西藥的副作用[1]。近年來(lái)，筆者采用葛根芩連湯針對(duì)濕熱型AS患者治療，臨證療效較好，現(xiàn)將體會(huì)簡(jiǎn)介如下。

1 方證概述

葛根芩連湯為中醫(yī)經(jīng)方，出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》,組方：葛根半斤，炙甘草二兩，黃芩二兩，黃連三兩。方中葛根解肌透表，黃連、黃芩清熱解毒燥濕，炙甘草和中解毒。諸藥合用，共奏解表清里、解肌散邪之功。方中葛根可治項(xiàng)背強(qiáng)痛，黃煌教授在《張仲景50味藥證》中將仲景所用之葛根主治證總結(jié)為“頸項(xiàng)強(qiáng)痛、下利而渴者”[2]。

從臨床表現(xiàn)看，AS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇?！端貑?wèn)·痹論》中有對(duì)于AS特征的描述：“故骨痹不已……內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵,脊以代頭?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”濕熱型AS，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部、脊背部、髖部酸痛、僵硬、重著。活動(dòng)不利，或伴有膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，或可見(jiàn)煩熱口苦、胸脘痞悶，小便黃赤，大便黏膩，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。故而治宜清熱化濕為主，方選葛根芩連湯加減，臨證應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)兼夾證，加用杜仲、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、仙靈脾、制狗脊等補(bǔ)腎壯骨；或加用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、川芎、秦艽、徐長(zhǎng)卿、蘄蛇等祛風(fēng)通絡(luò)，宣散水濕。

2 病案舉例

陳某，女性，47歲。2017年6月10日初診。1月前因腰背部疼痛，不能彎腰，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查HLA-B27陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)CT提示骶髂關(guān)節(jié)退行性變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，予柳氮磺砒啶、西樂(lè)葆等藥物治療，癥狀稍有緩解，但服藥后出現(xiàn)胃脘部不適，前來(lái)就診?，F(xiàn)患者自覺(jué)腰背部彎腰時(shí)疼痛明顯，頸部僵硬不適，偶有煩熱口苦，疲勞乏力，胃脘不適，胃納欠佳，夜寐安，小便黃，大便質(zhì)黏膩，便后有不盡感。舌紅、苔薄黃，脈濡數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉（ESR）35mm/h。中醫(yī)診斷：痹癥，濕熱阻絡(luò)證。治擬清熱化濕，通絡(luò)止痛。處方：炒葛根20g，炒黃芩9g，炒黃連、防風(fēng)各6g，牛膝、丹參、續(xù)斷、川芎、黃芪、生地、山藥各15g，杜仲10g。7劑，每日1劑，早晚餐后溫服。西藥仍予西樂(lè)葆膠囊（0.2g）每日1次，每次1粒；柳氮磺砒啶（0.25g）每日3次，每次4片，口服。6月17日復(fù)診：訴服用前方后腰背部疼痛及頸部僵硬較前明顯緩解，大便黏膩好轉(zhuǎn)，煩熱口苦、乏力仍有，胃脘不適好轉(zhuǎn)，胃納轉(zhuǎn)佳。予上方葛根減為15g，炒黃芩加至15g，黃芪加為30g，再進(jìn)7劑。西樂(lè)葆仍予每日0.2g，柳氮磺砒啶減量，每日3次，每次2片。三診：自訴藥后腰痛癥狀明顯緩解，乏力疲勞改善，寐納可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白。依前方法繼續(xù)治療。隨訪(fǎng)至今，病情穩(wěn)定，疼痛明顯緩解。

按：該患者大便黏膩，小便黃，舌紅、苔薄黃，可知濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之邪阻滯腰部經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，則發(fā)腰背部疼痛。方以葛根芩連湯清熱化濕為基礎(chǔ)，加用牛膝、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎生髓，防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，黃芪補(bǔ)氣，生地清熱涼血，山藥益氣補(bǔ)腎，邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，故加用川芎、丹參活血化瘀，通絡(luò)行氣。二診患者腰頸部疼痛癥狀緩解，大便黏膩好轉(zhuǎn)，故葛根及柳氮磺砒啶可減量；煩熱口苦仍有，黃芩加量清熱瀉火；乏力未緩解，黃芪加量補(bǔ)氣利水。三診藥已中的，故守方鞏固，待病情穩(wěn)定后減少西藥用量。

[1]吳雪華,田青青,程昊.中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎40例臨床觀(guān)察[J].浙江中醫(yī)雜志，2015,50（6）：433.

[2]黃煌.張仲景50味藥證［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：140．