劉祥鳳

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑, 具有中樞性抗交感和抗焦慮作用, 能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用, 對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制, 對(duì)心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護(hù)特性［1-3］。目前右美托咪定在臨床上應(yīng)用廣泛, 其藥理學(xué)特性對(duì)呼吸影響輕微, 出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制或暫停在臨床少見(jiàn)?，F(xiàn)就本院麻醉科診治的1例右美托咪定導(dǎo)致呼吸暫?；颊哔Y料, 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本例患者為本院2016年10月11日所收治, 女, 38歲, 體重55 kg, 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)I級(jí), 因CINⅢ、宮頸HPV感染擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行宮頸錐形切除術(shù)。既往體健, 未合并其他疾病, 否認(rèn)傳染病史, 否認(rèn)有其他藥物過(guò)敏史。術(shù)前體格檢查：體溫(T)36.8℃, HR 78 次/min,RR 18次/min, BP 122/76 mm Hg, 心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)正常, 心電圖正常,胸片示雙肺紋理增多。

1.2 方法 患者入室后開(kāi)放靜脈通道, 連接監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、BP、SpO2。由于患者焦慮, 故以右美托咪定200 μg(2 ml)+48 ml生理鹽水稀釋為50 ml(右美托咪定4 μg/ml)給予負(fù)荷量 1 μg/kg 靜脈泵注 , 持續(xù) 15 min, 然后以 0.5 μg/(kg·h)維持, 常規(guī)面罩吸氧2.5 L/min?；颊甙察o能配合指令, 取右側(cè)臥位于L3～4行腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻針有腦脊液流出后, 蛛網(wǎng)膜下腔給予0.375%布比卡因3 ml(0.75%布比卡因1.5 ml+10%葡萄糖溶液1.5 ml), 向上置入硬膜外導(dǎo)管4 cm。改平臥位,測(cè)感覺(jué)平面T9。

右美托咪定靜脈泵注約15 min后患者平靜, 意識(shí)清楚,HR 68次/min, RR 16次/min, BP 132/82 mm Hg, SpO2100%。隨后患者入睡, 呼之能睜眼, 測(cè)感覺(jué)平面T8, HR逐漸下降, 降至60次/min左右, RR 15次/min, 血壓下降程度在20%以?xún)?nèi),BP 100/69 mm Hg。約25 min后患者突然呼之不應(yīng), SpO2迅速下降, 由99%降至79%, 胸廓無(wú)起伏, HR 55次/min,BP 95/63 mm Hg , 立即停止右美托咪定泵注, 同時(shí)托下頜、面罩加壓給氧輔助呼吸, 患者SpO2逐漸上升至90%以上,2 min后患者恢復(fù)自主呼吸, 生命體征正常, 但仍然呼之不應(yīng)。15 min后患者呼之能應(yīng), 無(wú)不適癥狀, 對(duì)之前發(fā)生情況無(wú)記憶。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法 使用中文數(shù)據(jù)庫(kù)及外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。中文數(shù)據(jù)庫(kù)采用中國(guó)知網(wǎng)(http://www.cnki.net/)和百度學(xué)術(shù)(http://www.xueshu.baidu.com/)數(shù)據(jù), 外文數(shù)據(jù)庫(kù)采用PubMed(http://pubmed.gov )全文數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后精神、睡眠良好, 各項(xiàng)生命體征均正常,BP 120/78 mm Hg, HR 80次/min, RR 18次/min, SpO2100%。復(fù)查各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常, 術(shù)后第3天康復(fù)出院。

3 討論

右美托咪定通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能受體最密集的區(qū)域-腦干藍(lán)斑(負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠), 引發(fā)并維持自然非快動(dòng)眼睡眠(NREM)狀態(tài)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用,它具有獨(dú)特的“可喚醒”鎮(zhèn)靜且無(wú)呼吸抑制的特點(diǎn)［4,5］。雖然右美托咪定能夠產(chǎn)生比較深的鎮(zhèn)靜作用, 但對(duì)呼吸的影響較小, 即便高劑量也是如此［6］。但是在本病例中患者使用右美托咪定卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸抑制甚至呼吸暫停, 并且排除該患者呼吸暫停由椎管內(nèi)麻醉引起, 感覺(jué)阻滯平面T8以下不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制。

國(guó)外研究報(bào)道與治療相關(guān)＞2%右美托咪定的最常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干, 而呼吸抑制不良反應(yīng)罕見(jiàn)。右美托咪定引起呼吸抑制的國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道尚屬少見(jiàn)。經(jīng)文獻(xiàn)檢索僅發(fā)現(xiàn)3例右美托咪定致嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停。本病例中右美托咪定的負(fù)荷劑量1 μg/kg, 持續(xù)靜脈泵注15 min, 維持劑量0.5 μg/(kg·h)是嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)［負(fù)荷劑量 1 μg/kg, 泵注時(shí)間超過(guò) 10 min, 維持劑量 0.2～0.7 μg/(kg·h)］使用。在此案例中右美托咪定致呼吸暫停的負(fù)荷劑量為1 μg/kg, 持續(xù)靜脈泵注 15 min, 維持劑量 0.5 μg/(kg·h), 比張小寶等［7］報(bào)告中的負(fù)荷劑量 0.6 μg/kg大 , 比部紹晉等［8］報(bào)道中(沒(méi)有給予負(fù)荷劑量)的維持劑量0.7 μg/(kg·h)小, 但與孫梅等［9］報(bào)告中的負(fù)荷劑量1 μg/kg相同, 患者出現(xiàn)呼吸暫停2次, 但患者在鎮(zhèn)靜后隨時(shí)可喚醒, 喚醒后自主呼吸恢復(fù)正常。而在本案例中患者自主呼吸恢復(fù)在先, 可喚醒出現(xiàn)在后。此癥狀的出現(xiàn)可能與給藥速度、患者的代謝能力及個(gè)體差異有關(guān)。預(yù)防和處理：提前備好搶救儀器和急救物品,維持呼吸道通暢, 充分吸氧, 輔助呼吸, 根據(jù)情況控制氣道。

綜上所述, 雖然大量文獻(xiàn)支持右美托咪定無(wú)明顯呼吸抑制, 但在本例患者卻出現(xiàn)了呼吸暫停, 臨床在應(yīng)用中, 有必要提高警惕, 嚴(yán)密觀察。

［1］Afonso J, Reis F.Dexmedetomidine: Current role in anesthesia and intensive care.Revista Brasileira De Anestesiologia, 2012, 62(1):118.

［2］Mahmoud M, Mason KP.Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations.British Journal of Anaesthesia, 2015,115(2):171.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)(2013).中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(35):2775-2777.

［4］楊自娟, 張興安.右美托咪定的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)藥物與臨床, 2013, 13(2):189-191.

［5］樸英花, 樸蘭.右美托咪定藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用新進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(35):243.

［6］Kim HS, Kim JW, Jang KT, et al.Initial experience with dexmedetomidine for dental sedation in children.Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2013, 38(1):79.

［7］張小寶, 章云海.右美托咪定致嚴(yán)重呼吸抑制一例.臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(11):1075.

［8］部紹晉, 閔蘇.右美托咪定致嚴(yán)重呼吸抑制一例.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2015, 35(5):472.

［9］孫梅, 何洹, 施沖.右美托咪定致嚴(yán)重呼吸抑制1例.中華麻醉學(xué)雜志, 2010, 30(12):1497.