● 薛建華 吳香香 杜秀萍 成 揚(yáng)，3 指導(dǎo)：陳建杰，3

不寐，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中又稱之為“失眠”，是指經(jīng)常性地出現(xiàn)睡眠不正常的情況，是社會(huì)上較為常見的一種疾病。隨著當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人群中生活習(xí)性的改變，心理生理等各方面壓力的增加，以及諸如環(huán)境污染等多方面的原因，不寐的發(fā)病率呈日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)。當(dāng)一個(gè)個(gè)體存在著長(zhǎng)期而持續(xù)的不寐情況，則可以嚴(yán)重危害個(gè)人的身心健康，降低個(gè)人的注意力、判斷力、記憶能力和日常的工作能力，同時(shí)也會(huì)容易出現(xiàn)易激惹、焦慮、抑郁、恐懼等心理狀況，也進(jìn)一步影響著免疫能力、抗病能力，從而導(dǎo)致常見的其他慢性內(nèi)科疾病的發(fā)生及進(jìn)展[1]。由于慢性乙肝病因的關(guān)系、家庭社會(huì)因素以及慢性乙肝呈現(xiàn)著慢性化及進(jìn)展性，極大程度地給患者造成了身心壓力，因此，不寐證較為常見。

陳建杰教授是上海市名中醫(yī)、浦東新區(qū)首批名中醫(yī)、曙光醫(yī)院二級(jí)教授。陳建杰老師從事肝病臨床實(shí)踐工作四十余年。長(zhǎng)期治療慢性乙肝的過程中，對(duì)于常見的不寐證患者，陳師采用健脾平肝養(yǎng)血安神法進(jìn)行辨證施治，取得了良好的療效，筆者現(xiàn)將老師治療慢性乙肝不寐證患者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病因病機(jī)分析

1.1乙肝的根本病機(jī)以及肝與不寐的關(guān)系首先，慢性乙型肝炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱為“肝著”“脅痛”“黃疸”等，其臨床上通常表現(xiàn)為不同的疾病癥候。總體而言，大部分慢性乙型肝炎的患者可以表現(xiàn)為惡心欲嘔、乏力、腹脹、肢體困乏、納差、小便色黃、皮膚黃染、便溏、失眠多夢(mèng)、苔膩等常見的癥候群。而濕熱邪毒伺機(jī)侵入到人體，進(jìn)而蘊(yùn)伏于肝臟，導(dǎo)致慢乙肝的病情呈反復(fù)發(fā)作的態(tài)勢(shì)，起伏不斷，病程纏綿，難以治愈。本病變化漫長(zhǎng)而復(fù)雜，這和“濕邪”黏滯的病理特點(diǎn)相符合。正如《金匱要略》曰：“黃家所得，從濕得之”；濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生[2]。因此慢性乙肝的根本病機(jī)為濕熱邪毒內(nèi)犯于肝。

肝與不寐有著密切的關(guān)系，這需要從肝的生理功能闡述。“肝藏血、血舍魂”是肝的基本生理功能。古代醫(yī)家唐宗海在《血證論·臟腑病機(jī)論》提出：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂。血海不擾，則周身之血，無(wú)不隨之而安。肝經(jīng)主其部分，故肝主藏血焉。”肝為心之母，脾為心之子，心之氣血源于脾胃的運(yùn)化，中焦的司運(yùn)又賴肝臟的疏泄，其中肝具有藏血功能。而《靈樞·本神》謂“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“隨神往來者謂之魂”。因此魂乃肝之陽(yáng)氣，由肝血所舍，而血不舍魂，則寐難安穩(wěn)[3]。

1.2導(dǎo)致不寐的原因之一：脾失健運(yùn)，營(yíng)血不足乙型肝炎病毒是一種濕熱之邪，初犯于肝。由于濕易困脾、肝病傳脾的生理特點(diǎn)，往往可導(dǎo)致脾胃受到損傷，尤其以傷脾最為顯著，而肝郁則乘脾，進(jìn)而脾失去健運(yùn)，導(dǎo)致營(yíng)血不足以生化，容易導(dǎo)致心神不寧，進(jìn)而發(fā)展為失眠。正所謂脾為后天之本，是氣血生化之源，色黃居中焦，上能滋養(yǎng)心神，下可充養(yǎng)腎精。《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”，也提示了脾失健運(yùn)及營(yíng)血虧虛所致不寐的情況。

1.3導(dǎo)致不寐的原因之二：肝郁化火，上擾心神古有云“氣之余即為火”，氣結(jié)日久則化生為熱，火熱蘊(yùn)積于肝經(jīng)，肝熱熾盛，上沖而擾神魂，熱邪上擾則亂心神，心神不能，則癥多表現(xiàn)為情志抑郁、胸腹脹滿、頭暈、乏力、易煩易躁易怒等臨床特征表現(xiàn)。而從肝的生理學(xué)特征來說，肝主疏泄是一個(gè)基本的功能，表現(xiàn)為肝擁有疏通、條達(dá)、舒暢以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)的生理功能[4]。正所謂肝為剛臟，其生理特點(diǎn)主動(dòng)主升，然而肝郁則化火，上擾至心神，使情志呈現(xiàn)為亢奮的狀態(tài)而難以受到抑制，則癥見失眠及多夢(mèng)。肝藏魂的功能受到影響，魂不內(nèi)藏，則神明被擾，也可致不寐[5]。金元四大家的朱丹溪首次提出了“司疏泄者，肝也”的理論。因?yàn)槿梭w經(jīng)絡(luò)臟腑、津液、氣血、陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)等，無(wú)不通過升降出入的氣機(jī)來相互聯(lián)系。通過肝之疏泄的功能，能使得各臟腑氣機(jī)出入達(dá)到平衡狀態(tài)，對(duì)于人體而言具有舉足輕重的作用?！端貑枴ご虩嵴摗吩唬骸案螣岵≌撸瑹釥?zhēng)而狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得臥?！碧崾玖诵翱透谓?jīng)，氣機(jī)不暢，熱勢(shì)內(nèi)爭(zhēng)，魂不安藏，出現(xiàn)不得安臥[6]。另外膽作為中正之官，喜好寧?kù)o而厭惡煩擾，好通利而厭抑郁。肝膽臟腑特點(diǎn)為兩者互為表里，兩者的生理功能與神志活動(dòng)密切有關(guān)。若逢七情妄動(dòng)，則肝膽之火郁而不伸，煉液為痰，痰火進(jìn)一步上擾于心神，令人心神不寧而致不寐。

2 臨床診療特色

2.1極其重視對(duì)原發(fā)病的辨治首先慢性乙肝不寐的原發(fā)病為慢性乙型肝炎，陳師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于慢性乙肝的治療，當(dāng)從濕論治。不寐在慢性乙肝的患者中較為常見，多由于乙肝久病遷延，氣血失調(diào)，由肝及脾及腎及心，臨床表現(xiàn)常常以虛證為多見，而人體的正氣虧損，自然界濕熱疫毒乘虛而入，正邪交爭(zhēng)致正氣虧損更甚。因此正虛多表現(xiàn)為脾虛之證，而邪實(shí)主要為濕邪阻滯。因此，抓住慢性乙肝的特點(diǎn)，在遣方用藥方面，健脾化濕是根本的措施。陳老師在處方上，善于使用四君子湯化裁，通過健脾之法，達(dá)到脾氣健運(yùn)，濕邪得去的目的。

2.2以平肝為首，養(yǎng)血安神為輔

陳師治療慢性乙肝不寐證，嚴(yán)格遵守祖國(guó)醫(yī)學(xué)“整體觀念和辨證論治”的指導(dǎo)思想。慢性乙肝不寐較一般的不寐證有所不同，因此在辨證論治過程中，當(dāng)以平肝為首，養(yǎng)血安神為輔。在處方擇藥的時(shí)候，特別注重疏肝平肝。陳老師特別擅長(zhǎng)使用柴胡、枳殼、制香附三味藥物，輔以黃芩、山梔等清熱瀉火類藥物，隨后又重用珍珠母、煅磁石兩味藥物，以達(dá)到平肝的目的。而“肝藏血、主疏泄、喜條達(dá)”，若肝不藏血?jiǎng)t氣機(jī)逆亂，進(jìn)而魂無(wú)所依，均可導(dǎo)致不寐證的發(fā)生。陳老師常輔以當(dāng)歸、白芍、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)血安神藥物，可以提高治療效果。

2.3注重心理調(diào)護(hù)和適宜技術(shù)應(yīng)用陳師在為病患診治的時(shí)候，特別關(guān)注對(duì)于患者身心健康進(jìn)行全方位的調(diào)護(hù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理念，尤其注重“整體觀念”，而“天人合一”這四個(gè)字，從范圍更廣的方面闡述，意味著醫(yī)者需做到對(duì)患者家庭、工作、疾病、心理、氣候等多方面的了解。因此，對(duì)于初診的患者，陳老師經(jīng)?；ㄝ^長(zhǎng)時(shí)間在病人及家屬身上，不僅僅在問診方面極為詳細(xì)，而且在醫(yī)囑的囑托、對(duì)于患者生活習(xí)慣的建議、對(duì)于家屬相關(guān)注意事項(xiàng)的叮囑方面也是十分重視的。長(zhǎng)期的慢乙肝患者往往存在著較大的心理壓力，通過心理調(diào)護(hù)，使患者及家屬對(duì)于本病有著更深刻的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而對(duì)于臨床療效有極大的促進(jìn)作用。

此外，陳師也擅長(zhǎng)使用穴位按摩、中藥塌漬等相關(guān)的適宜技術(shù)，在適當(dāng)?shù)臈l件下，給予病人及家屬進(jìn)行一定的指導(dǎo)，在家自行操作，也取得了意想不到的效果。例如，對(duì)于門診患者，陳老師會(huì)著重介紹相關(guān)的手掌穴位(中沖，手心區(qū)，心肺區(qū))，囑咐患者對(duì)雙手掌全面按摩數(shù)分鐘后以右手掌搓左手背以及左手掌搓右手背各數(shù)分鐘，最后按摩心肺反射區(qū)、手心反射區(qū)、中指的中沖點(diǎn)各數(shù)分鐘，同時(shí)，采用中藥湯劑的藥渣再煎汁4000ml，將藥汁涼至40℃左右，進(jìn)行中藥塌漬療法。這些適宜技術(shù)的運(yùn)用，也很大程度上提高了對(duì)患者的臨床療效。

3 典型病例

陳某，女性，56歲，退休職工，2014年6月10日因“反復(fù)肝功能異常10年伴失眠1個(gè)月”初診。有乙肝大三陽(yáng)病史20年，反復(fù)肝功能異常10年，有乙肝家族史，3個(gè)月前，其兄歿于肝癌。近1個(gè)月患者反復(fù)出現(xiàn)失眠情況，來院前于外院化驗(yàn)檢查：肝功能：ALT 92U/L，AST 68U/L，TBIL 23.7umol/L，A 44.6g/L，G 34.8g/L，HBV-DNA：4.5E+6copy/ML，刻下：喜太息，近日倍感乏力倦怠，脅肋脹痛，情緒不暢，夜晚入睡困難。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦。證屬：肝郁脾虛。治以：健脾平肝養(yǎng)血安神。處方：蒼術(shù)12g，白術(shù)12g，柴胡9g，白芍12g，白茯苓12g，合歡皮9g，夜交藤30g，煅磁石30g，珍珠母30g。其中珍珠母及煅磁石先煎半小時(shí)，其余各藥煎之前需用涼水浸泡半小時(shí)后，頭煎采用大火將藥煮至沸騰，隨后改用小火煎煮約20分鐘，二煎煎煮約15分鐘，兩次煎藥共取汁200ml，每天早晚分2次餐后溫服。上方連服14劑。西藥處方：恩替卡韋0.5mg每日1次空腹服用。

2014年6月24日二診：乏力改善，脅肋脹痛感消失，情緒改善，夜間睡眠較就診前有所增加，入睡時(shí)間減少，略感口苦，泛酸，大便暢，日行1次，質(zhì)地軟。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功能：ALT 46U/L，AST 39U/L，TBIL 19.6umol/L，A 46.5g/L，G 33.6g/L。給予上方蒼術(shù)改9g，垂盆草改12g，夜交藤改15g，加煅瓦楞30g、烏賊骨9g。繼服28劑。

2014年7月26日三診：患者僅訴輕度乏力，無(wú)腹脹，無(wú)腹痛，情緒佳，夜間睡眠可，無(wú)溲色加深，無(wú)口干口苦，無(wú)泛酸惡心，大便通暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功能：ALT 20U/L AST 18U/L TBIL 18.5umol/L A 46.3g/L G 34.2g/L。HBV-DNA：低于檢測(cè)下限。處方：蒼術(shù)9g，白術(shù)12g，柴胡9g，白芍9g，白茯苓12g，合歡皮9g，夜交藤15g，煅磁石15g，珍珠母15g，苦參6g。繼服28劑。

半年后復(fù)診：查肝功能正常，HBV-DNA低于檢測(cè)下限，B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。遂按時(shí)服用中藥，隨癥加減，因時(shí)因地制宜，定期復(fù)查隨訪，隨訪2年有余，病情穩(wěn)定，情緒佳，生活質(zhì)量良好，復(fù)查未出現(xiàn)病情反復(fù)。

按本病患者為感受濕熱之邪毒，日久致肝郁脾虛伴有濕熱內(nèi)滯。而脾虛為根本，肝郁為首要原因，肝臟具有主疏泄之功，因此肝郁則氣滯，導(dǎo)致肝的疏泄之功失常，進(jìn)而擾亂神明，以致不寐。主方中蒼術(shù)、白術(shù)兩味藥物，為陳建杰教授常用方，能健脾化濕；柴胡可以疏肝解郁；白芍則有養(yǎng)血平肝之功；茯苓有寧心安神之效果較為顯著，尤其可以輔佐蒼術(shù)、白術(shù)化濕健脾；合歡皮以及夜交藤具有安神養(yǎng)心解郁之功效；珍珠母及煅磁石鎮(zhèn)靜安神的效果顯著，以健脾平肝為主，養(yǎng)血安神為輔，對(duì)于本病起到較好的治療作用。

4 結(jié)語(yǔ)

本病是一種慢性疾病，長(zhǎng)期的病情進(jìn)展對(duì)于患者心理、生理造成巨大的壓力，同時(shí)患者的社會(huì)接受程度低，也極易加劇患者的各方面壓力，加上長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力，家庭壓力等多方面因素，導(dǎo)致不寐的發(fā)生。所以說，治療慢性乙肝不寐證的患者，首先應(yīng)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效的控制。這就需要我們對(duì)當(dāng)前西醫(yī)的慢性乙肝防治指南有明確的認(rèn)識(shí)和熟練的掌握，運(yùn)用現(xiàn)有的治療手段，對(duì)慢性乙肝進(jìn)行有效地控制，是治療本病的關(guān)鍵。只有當(dāng)患者的原發(fā)病因得到控制，才能有效地改善患者的生存質(zhì)量。慢性乙肝不寐證的患者的中醫(yī)處方治療，也應(yīng)當(dāng)從慢性乙肝濕熱導(dǎo)致的肝郁脾虛證方面進(jìn)行辨證論治。因此，健脾平肝養(yǎng)血安神法正是治療慢性乙肝不寐的切機(jī)之法。同時(shí)，導(dǎo)師陳建杰教授臨證過程中，特別注意對(duì)患者的整體調(diào)控，不僅僅體現(xiàn)在中藥處方上，還包括對(duì)患者的心理處方、各種中醫(yī)治療手段的應(yīng)用，往往能夠取得意想不到的效果，這也是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在。

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