● 李敬敬 朱耀彬 駱杰偉

駱杰偉主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作十余載，臨證精于辨證、用藥?kù)`活，療效確切。臨床運(yùn)用黃芪治療中風(fēng)、哮喘、便秘、癃閉等疾病有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，偶覓得只鱗片爪，供廣大同道參考。

1 補(bǔ)氣通絡(luò)利神明，中風(fēng)偏癱效用奇

黃芪味甘，性微溫，為補(bǔ)氣要藥，補(bǔ)氣則助血行，氣行則瘀去絡(luò)通，既治氣虛之本，又治血瘀之標(biāo)。歷代醫(yī)家多用其治療中風(fēng)偏癱。唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載了黃芪酒主治身體偏枯。張錫純認(rèn)為，中風(fēng)為腦貧血，為“胸中大氣虛損”，而黃芪能“升補(bǔ)胸中大氣，且能助氣上升，上達(dá)腦中而血液亦即可隨氣上注”。故重用黃芪[1]。吾師駱杰偉主任認(rèn)為中風(fēng)本在元?dú)馓澨?，氣虛血瘀貫穿疾病的始終，故臨證治療此類疾病，多使用大劑量黃芪以補(bǔ)氣通絡(luò)、暢通血管，并伍以桃紅四物以活血化瘀，僵蠶、地龍以活血通經(jīng)，從而挽救“腦缺血半暗帶”(梗死灶的周圍形成的一個(gè)缺血帶，半暗帶內(nèi)存在著大量處于休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，而這些腦細(xì)胞由于缺少能量的供應(yīng)，無法行使原有的正常功能[2])。對(duì)于急性中風(fēng)的治療，越早使用起效越快，在急性中風(fēng)的窗口期(絕對(duì)窗口期3小時(shí)，而相對(duì)窗口期6小時(shí))在病人胃腸功能允許的情況下，可以加大劑量頓服，黃芪用量可加至300g/日，能達(dá)到更好的療效。另一方面，駱師認(rèn)為，即使中風(fēng)患者癥屬痰熱，從微觀辨證而言，其主要矛盾仍是血瘀阻絡(luò)，故臨證時(shí)加以補(bǔ)氣通絡(luò)之品或輔以西醫(yī)手段，良效顯著。

案1 某某，女，90歲，2014年10月10日初診。主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，查CT未見腦出血征象，查MRI示右側(cè)基底節(jié)小梗塞灶，平素有高血壓病史，無糖尿病史，舌暗苔黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：腦梗塞。中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)辨證：氣虛血瘀證。治法：補(bǔ)氣活血；中藥：黃芪120g，當(dāng)歸10g，川芎25g，赤芍15g，地龍10g，丹參15g，桂枝10g，葛根15g，紅花8g。急煎服，頻服之，日1劑。3天后復(fù)診：患者家屬來訴已可下床活動(dòng)。囑患者原方繼續(xù)治療繼服，鞏固療效。

按患者年老元?dú)馓澨?，無以推動(dòng)血行，久而致血瘀，腦脈瘀阻，發(fā)為中風(fēng)，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體無力。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所言：“元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并……無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂?！惫时景钢赜命S芪四兩補(bǔ)氣通絡(luò)、暢通血管；配伍當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、赤芍、紅花、丹參化瘀活血，疏通經(jīng)絡(luò)；佐地龍桂枝通經(jīng)絡(luò)；葛根升舉清陽，柔筋活絡(luò)。方扣病機(jī)，故收效甚捷。

2 利水消腫通溺道，癃閉水腫用之宜

黃芪入肺、脾經(jīng)，能補(bǔ)氣升陽、利水消腫?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》言：“表虛自汗者，可用之以固外表氣虛。小便不利而腫脹者，可用之以利小便”。駱師在臨床上常運(yùn)用黃芪治療慢性腎性水腫、前列腺肥大等疾病。亦認(rèn)為黃芪其利水消腫功效能治療腎性水腫，補(bǔ)氣健脾，從而降低尿蛋白水平[3]。此外，認(rèn)為重用黃芪還能起到降壓作用，能對(duì)腎性高血壓起到一定的療效。用量常用至30～60g。遣方配伍上，根據(jù)慢性腎臟病患者所處之病機(jī)狀態(tài)，對(duì)黃芪做適當(dāng)?shù)呐湮椤?/p>

男子五八過后，腎中陽氣漸衰，陽氣虛則血行不暢，停于下焦局部，日久凝為有形之邪，則成前列腺之癥瘕；腎氣虛，膀胱氣化失司，故小便不利。在治療本病上駱師以補(bǔ)腎化瘀為基本治法，補(bǔ)腎助膀胱氣化以通癃閉，活血以通關(guān)開溺道。在用藥上，駱師常使用自擬方“黃芪腎氣丸”(方由黃芪、山茱萸、熟地、山藥、黃柏、肉桂、莪術(shù)、三棱、王不留行、郁金、蛇舌草、香附、膽南星、紅藤、路路通、桔核、附子、狗脊等組成)。方中重用黃芪補(bǔ)氣，使氣旺則血行；配伍對(duì)藥三棱、莪術(shù)活血化瘀；黃柏、肉桂引火歸元，滋腎瀉熱；桔王香郁路(桔核、王不留行、香附、郁金、路路通)引藥入肝經(jīng)，起瘀、痰、氣并治之法，從而增強(qiáng)活血行氣之力，助膀胱氣化，增強(qiáng)逼尿肌收縮功能。配合角藥熟地、山茱萸、山藥和狗脊補(bǔ)腎益精；附子溫腎陽；紅藤、蛇舌草活血清熱。此方能有效緩解尿路梗阻癥狀，抑制前列腺增生。

案2 陳某，男，56歲，2014年10月9日首診。主訴：尿頻、尿急、尿不盡3月余?；颊?個(gè)月余前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為前列腺增生，予藥物治療，癥狀未見緩解、3月來癥狀加重，今就診我院，查前列腺特異抗原(PSA)升高，辰下：腰酸，尿頻，小便難解，淋漓不盡，舌暗紅，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：前列腺增生。中醫(yī)診斷：癃閉。辨證：腎虛血瘀。處方：黃芪60g，山茱萸18g，熟地30g，山藥30g，莪術(shù)20g，三棱10g，王不留行20g，郁金20g，蛇舌草30g，香附10g，膽南星12g，紅藤30g，路路通20g，桔核10g，附子3g，狗脊30g。2014年12月9日復(fù)診：患者訴尿頻癥狀較前明顯緩解，偶有排尿困難，查PSA已下降至正常。

按患者尿頻、小便難解、淋漓不盡，屬中醫(yī)“癃閉”范疇?；颊吣暧氚倌I陽漸衰，陽氣虛則血行不暢，日久凝為有形之邪，則成前列腺之癥瘕；腎陽不足，膀胱氣化失常，故小便不利。舌暗紅，苔白膩，脈滑為腎虛血瘀之征。本方以黃芪補(bǔ)氣，促進(jìn)氣化而使小便更為通暢；通關(guān)散(黃柏、肉桂、知母)滋腎清熱，通關(guān)利尿；配合三補(bǔ)角藥山茱萸、熟地、山藥及狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)精；再以大量活血化瘀、通絡(luò)理氣、軟堅(jiān)散結(jié)之品以減輕前列腺肥大癥狀。標(biāo)本兼顧，療效良好。

3 益衛(wèi)固表調(diào)免疫，舉氣升陷療難疾

吾師駱杰偉在臨證中發(fā)現(xiàn)，素體虛弱、氣陰兩虛，溫?zé)嵝岸境颂撉忠u是病毒性心肌炎發(fā)病的關(guān)鍵。因內(nèi)有正氣不足，加之溫?zé)嵝岸厩忠u，傷及心肺，損耗宗氣，引起大氣下陷[4]，從而出現(xiàn)呼吸氣短、心悸怔忡等癥狀。在治療本病時(shí)以益氣升陷為治療的首要，常以升陷湯為基礎(chǔ)方治療本病。以黃芪益氣升陷為君；配以柴胡、升麻升陽舉陷；佐以桔梗，使藥力直達(dá)心肺。對(duì)于疾病的不同時(shí)期，隨癥加減。疾病早期多表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、鼻塞 、流涕、咽痛等外感癥狀，治療以升舉大氣、化毒利咽為主，以升陷湯配伍連翹、白花蛇舌草、射干、牛蒡等清熱利咽之品。病至后期熱毒耗傷氣陰，治療以益氣升陷養(yǎng)陰為主。配伍上加入黨參、麥冬、五味子清心潤(rùn)肺，桑椹、五味子、枸杞子等藥以養(yǎng)心腎之陰津。若大氣下陷無力行津，三焦氣化不利，水液不化，痰飲內(nèi)生者，則配伍茯苓、白術(shù)等藥物健脾化濕。若病程日久，大氣虛陷，無以貫通心脈，出現(xiàn)血瘀者，則加角藥郁金、佛手、甘松以行氣活血。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，黃芪有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)的作用，能增強(qiáng)病毒誘生和機(jī)體自身誘生干擾素的能力，大幅度增加干擾素的產(chǎn)量，從而增加合成抗病毒蛋白質(zhì)的數(shù)量，是一味良好的干擾素誘生劑[5]。

對(duì)于乙型肝炎，駱師認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為其基本病機(jī)，濕熱頑毒深伏蘊(yùn)結(jié)貫穿本病始終。其發(fā)病過程中，病邪深伏久羈，損傷正氣，正虛抗邪無力而邪戀不解。駱師在臨證時(shí)祛邪不忘固護(hù)正氣，在利濕解毒的前提下，給予大劑量黃芪增強(qiáng)正氣，臨床實(shí)踐證明此法對(duì)乙肝抗原轉(zhuǎn)陰有一定的效果，臨床藥理實(shí)驗(yàn)也證明黃芪有保肝、調(diào)節(jié)免疫等功能。

案3 某某，男，18歲，2016年3月10日初診。主訴：胸悶、心悸1個(gè)月?；颊?個(gè)月前感冒，未予治療，后出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、運(yùn)動(dòng)后氣促，就診我院，查心肌肌鈣蛋白：8μg/L，舌暗，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎；中醫(yī)診斷：心悸；辨證：心氣虛陷，內(nèi)有痰濕。治法：補(bǔ)心氣定悸，化痰安神。處方：黃芪60g，桑椹30g，麥冬30g，五味子30g，黨參30g，酸棗仁30g，太子參30g，枸杞子30g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志12g，郁金15g，佛手15g，茯神15g，甘松10g。連服30劑。

2016年3月10日復(fù)診：患者訴偶胸悶心悸，復(fù)查心肌肌鈣蛋白恢復(fù)正常。

按患者素體心氣不足，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)舍于心，恰如《諸病源候論》所言：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾爸耍瑒t使驚而悸動(dòng)不安?！毙臍獠蛔?，無以行血，見舌暗、脈沉細(xì)。心氣虛陷，故見胸悶、心悸、心慌。本案重用黃芪益氣升陷；生脈散補(bǔ)其心氣、強(qiáng)心；合桑椹、枸杞子等藥以養(yǎng)心腎之陰津、清心除煩；酸棗仁味入心經(jīng)，安神，兼能滋養(yǎng)心、肝之陰血，與石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神這組角藥合用共奏養(yǎng)心安神定悸之功；郁金、佛手、甘松三藥行氣活血，使本方補(bǔ)而不滯。諸藥合用益氣養(yǎng)陰安神，效果顯著。

4 妄用瀉利黑變至，巧用黃芪痼秘離

大黃、蘆薈、番瀉葉等藥經(jīng)臨床證實(shí)對(duì)便秘具有卓效，但妄用瀉藥弊大于利?！兜は姆ā酚醒裕骸叭缤跃幹鹬瑒t津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣?！爆F(xiàn)代研究亦表明，長(zhǎng)期服用含有蒽醌類的中藥可導(dǎo)致大腸黑變病[6]。駱師在臨床常用黃芪湯加減治療便秘，避免了濫用蒽醌類藥物產(chǎn)生的副作用。方中重用黃芪補(bǔ)肺氣，肺氣充沛，則肅降有力，腑行便暢；芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)；瓜蔞潤(rùn)肺化痰；火麻仁滑腸通便。諸藥合用，標(biāo)本兼治。對(duì)于氣陰兩虛便秘，以增液湯合黃芪湯，既增液行氣幫助通便又預(yù)防滋陰藥礙胃，一舉兩得；脾腎陽虛型便秘，則以濟(jì)川煎合黃芪湯加減，亦有良效。現(xiàn)代藥理研究也證明，黃芪能增強(qiáng)小腸運(yùn)動(dòng)和平滑肌緊張度，促進(jìn)小腸氧化代謝[7]，從而幫助排便。

案4 某某，男，66歲，2016年1月5日初診。主訴：排便困難3年余?；颊吲疟阗M(fèi)力，常1周1行。腰酸不適；舌暗，苔少，脈沉細(xì)。診斷：便秘。辨證：腎虛無力排便。治法：益腎補(bǔ)氣通便。處方：黃芪20g，五味子6g，女貞子15g，茯苓15g，肉蓯蓉10g，地黃15g，山藥30g，玉竹15g，山茱萸15g。服用14劑。2周后患者來訴，排便無力感明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)3日1行。偶有腰酸；舌暗，苔少，脈沉細(xì)。觀其舌脈，腎虛仍在，予原方繼續(xù)服用14劑。3診時(shí)患者訴排便通暢。大便3日1行，無排便費(fèi)力感。

按患者年逾八八，腎氣衰弱，故見腰酸不適，腎虛無力推動(dòng)大便排出，見排便困難。故補(bǔ)腎益氣為要?jiǎng)?wù)。以黃芪補(bǔ)氣通便；用六味地黃丸之三補(bǔ)(地黃、山藥、山茱萸)滋腎陰；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血、潤(rùn)腸道，女貞子補(bǔ)益肝腎；茯苓健脾強(qiáng)腸；玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，鞏固療效。

5 扶正止汗養(yǎng)氣血，虛勞喘咳效驗(yàn)靈

駱師將黃芪應(yīng)用于圍手術(shù)期，取得了滿意的療效。駱師認(rèn)為圍手術(shù)期術(shù)前要求禁食，脾胃失于攝納，故有不同程度上的受損；術(shù)中失血，氣隨血脫，以致氣血津液虧虛；術(shù)后臥床，氣血失于健運(yùn)。這些均可導(dǎo)致患者身體虛弱，甚則營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而出現(xiàn)自汗、盜汗等。駱師治之常以大劑量的黃芪，配合黃精、白芍以益氣養(yǎng)陰、固表斂汗，配合白術(shù)、當(dāng)歸以補(bǔ)氣生血、健脾止汗，或配以黃芪桂枝五物湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、顧護(hù)脾胃，從而收到益氣養(yǎng)血、止汗斂汗的作用。

駱師常以補(bǔ)中益氣湯加減治療哮喘，使用較大劑量的黨參、黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)脾益肺，健運(yùn)痰濕，正如朱丹溪所謂：“哮喘專主于痰?！狈凳窍闹饕颍档漠a(chǎn)生與脾虛關(guān)系密切，脾主運(yùn)化，化生水谷精氣，運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)則不能運(yùn)輸水津，津液凝聚成痰，進(jìn)而伏藏于肺，故是方治療伏痰哮喘有效。駱師治療時(shí)并取小青龍湯中麻黃、桂枝宣發(fā)肺氣、利水以化里飲，五味子、射干斂肺止咳，一宣一降，調(diào)節(jié)肺之氣機(jī)正常運(yùn)行。在改善患者的體質(zhì)、減少哮喘發(fā)作次數(shù)上有著很好的療效。

案5 某某，男，41歲，2015年1月11日來診。主訴：咳嗽、氣促10余年。患者10余年前因咳嗽、咳痰、氣喘就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷支氣管哮喘，服藥后(具體不詳)癥狀緩解，但每于受涼時(shí)發(fā)作，今為進(jìn)一步治療就診我院，辰下：咳嗽、氣促、胸悶、舌淡，苔白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮喘。辨證：氣虛肺郁證。治法：補(bǔ)益肺氣，宣肺止咳平喘。處方：黨參45g，黃芪45g，射干30g，麻黃10g，桂枝10g，五味子10g，葶藶子10g，甘草6g，當(dāng)歸10g。服用7劑。二診時(shí)患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，囑患者原方帶回，癥狀發(fā)作時(shí)服用，后患者來診訴每次發(fā)作，單服次方可控制癥狀。

按患者哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，氣血虧虛，肺氣不足，故見氣喘時(shí)有發(fā)作。方以黃芪大補(bǔ)肺氣，升運(yùn)宗氣，合當(dāng)歸“主治咳逆上氣”緩

解支氣管痙攣[8]；觀其舌脈，外感內(nèi)飲，加麻黃、桂枝宣發(fā)肺氣、利水以化里飲；五味子、射干斂肺止咳，調(diào)節(jié)肺之氣機(jī)正常運(yùn)行。藥癥相符，故效果明顯。

6 結(jié)語

駱杰偉主任在臨床上靈活運(yùn)用黃芪，與諸藥配伍，達(dá)到固表止汗、溫中補(bǔ)虛、利水消腫、行氣通絡(luò)等功效。并強(qiáng)調(diào)使用黃芪時(shí)需知其禁忌，審證用之，不可因?yàn)樨潏D療效，一味使用大劑量。如果不辨證施藥，往往會(huì)適得其反，出現(xiàn)皮膚瘙癢、丘疹等副作用[9]，少數(shù)病人服用黃芪甚至引起間質(zhì)性肺炎、或間質(zhì)性腎炎等不良反應(yīng)，亦應(yīng)引起重視。對(duì)于此類病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)停藥，并積極處理不良反應(yīng)?？傊?，臨證用藥時(shí)當(dāng)以辨證為主要依據(jù)，針對(duì)不同病機(jī)，使用不同藥物配伍，做到藥癥相符[10]，也可適當(dāng)參考現(xiàn)代藥理研究成果，從而提高療效。

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