熊 派，侯吉學(xué)，李志剛，黃桂林*

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

隨著生存環(huán)境和生活方式的改變，中國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率也在逐年遞增。一項(xiàng)關(guān)于2012年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析的報(bào)告顯示：結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第4位，死亡率居第5位[1]。 直腸癌在結(jié)直腸癌中的比例占60%，其中低位直腸癌占直腸癌的60%～75%[2]。很多低位直腸癌患者喪失了保肛的機(jī)會(huì)，唯有選擇造瘺，而造瘺對(duì)患者的生理、心理和家庭帶來(lái)很多負(fù)面影響，明顯降低患者的生存質(zhì)量，也加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。新輔助治療的出現(xiàn)，是人們?cè)趯で蟊８刂飞系闹卮笸黄啤１疚耐ㄟ^(guò)對(duì)新輔助治療后直腸癌患者與常規(guī)手術(shù)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比性研究，以觀察新輔助治療對(duì)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有無(wú)影響，為以后的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月～2017年11月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行開(kāi)腹手術(shù)的T3～T4期中低位直腸癌103例，分為新輔助治療組和常規(guī)手術(shù)組。新輔助治療組共31人，其中男性20人，女性11，年齡41～78歲，平均年齡（62.7±10.0）歲；腫瘤遠(yuǎn)端距離肛門(mén)口的距離為5～7 cm，平均（5.7±0.94）cm；腫瘤大小1～8 cm，平均大?。?.2±2.0）cm。常規(guī)手術(shù)組共72人，其中男性46人，女性26人，年齡42～83歲，平均年齡（64±11.1）歲；腫瘤遠(yuǎn)端距離肛門(mén)口的距離為2～10 cm，平均（5.6±2.37）cm；腫瘤大小2～7 cm，平均大?。?.1±1.3）cm。兩組資料對(duì)比，性別、年齡、腫瘤遠(yuǎn)端距離肛門(mén)口距離、腫瘤大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 排除和納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2013年1月～2017年11月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)腸鏡病理和術(shù)后病理確診的原發(fā)直腸癌患者，治療前經(jīng)過(guò)超聲內(nèi)鏡或盆腔MRI確定腫瘤處于T3～T4期（2）經(jīng)直腸指檢和腸鏡確定腫瘤下緣距離肛門(mén)口2～10 cm，手術(shù)均為常規(guī)開(kāi)腹行根治術(shù) （3）難以保肛的、中低位直腸癌，臨床預(yù)估新輔助治療后可能保肛的患者（4）伴有可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)腫瘤巨大難以切除，經(jīng)過(guò)多次新輔助治療轉(zhuǎn)化成可以手術(shù)的患者。（2）因腸梗阻、腸穿孔等急診手術(shù)時(shí)行直腸癌根治的患者（3）腫瘤為T(mén)1-T2期的患者 （4）有嚴(yán)重心臟疾病，肝腎功嚴(yán)重異常的的患者 （5）明顯放射性皮炎和放射性腸炎的患者 （5）不能耐受新輔助放化療，不能堅(jiān)持按規(guī)定完成放療或口服化療藥物的。

1.3 治療方法

新輔助治療組患者術(shù)前給予放療+卡培他濱的同期放化療方案。化療方式為：卡培他濱（希羅達(dá)）825 mg/㎡，兩次/天，口服，每周周一至周五口服共5周。放療方案為：放射劑量共45～50Gy，放療25次，每周5次，共5周。放療前常規(guī)行CT定位并制作模具，應(yīng)用6MV-X線行三維適行放療，放射野包括腫瘤或瘤床及2～5 cm周邊區(qū)域，放療期間常規(guī)保護(hù)照射野皮膚及檢測(cè)血常規(guī)及肝腎功。放療結(jié)束后不再口服卡培他濱或其他化療藥物，休息6～8周后行手術(shù)治療。常規(guī)手術(shù)組術(shù)前不行放療或化療，直接行手術(shù)治療。

術(shù)前常規(guī)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清），不行物理灌腸及口服抗生素。手術(shù)方式為開(kāi)腹行全直腸系膜切除術(shù)（TME），切除腫瘤下緣以下4～5 cm直腸系膜，切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管最少2 cm，常規(guī)檢查切緣，保證陰性，常規(guī)盆腔置入引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組病例患者術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要觀察腸梗阻、切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料的比較采用成組t檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者治療后結(jié)果對(duì)比

新輔助治療組切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染、腸梗阻發(fā)生率均低于普通手術(shù)組，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無(wú)明確證據(jù)表明新輔助治療會(huì)減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療水平的發(fā)展，對(duì)外科醫(yī)生的要求越來(lái)越高，外科醫(yī)生的任務(wù)不僅是要切除腫瘤，還要關(guān)注術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率、生存質(zhì)量等方面，總之要使病人獲益最大化。中低位直腸癌的治療仍然是普外科界的難題，中低位直腸癌手術(shù)病人保留肛門(mén)排便是我們不懈的追求，對(duì)泌尿和生殖功能的保護(hù)使我們一貫宗旨，在不斷的探索和試驗(yàn)中直腸癌的治療的到了不斷的發(fā)展進(jìn)步。術(shù)前新輔助治療的發(fā)展為我們帶來(lái)了很好的契機(jī)。新輔助治療的優(yōu)勢(shì)在于縮小原發(fā)腫瘤病灶，使難以切除或不能切除的腫瘤能夠在手術(shù)中被順利切除，提高手術(shù)治療的成功率[3]。德國(guó)的CAO/ARO/AIO-94[4]試驗(yàn)確定了術(shù)前化放療（CRT）、全直腸系膜切除術(shù)（TME）手術(shù)和5-FU輔助化療作為局部晚期直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療。且新輔助治療已被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society of Medical Oncology，ESMO）推薦為進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。目前以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療已成為公認(rèn)的直腸癌新輔助治療的首選方案[5]，配合外科手術(shù)可以得到很好的療效。

本研究收集近5年在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院手術(shù)的進(jìn)展期中低位直腸癌患者資料，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，雖然術(shù)前新輔助治療各手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均教普通手術(shù)組低，但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不能確切證明術(shù)前新輔助治療會(huì)降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡芘c樣本量偏少有關(guān)，需要進(jìn)一步加大樣本量；也不能排除和手術(shù)方式和手術(shù)醫(yī)師無(wú)關(guān)。有研究顯示具體手術(shù)方式和是否聯(lián)合應(yīng)用新輔助化療，并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加，也沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。亦有研究也顯示腹腔鏡聯(lián)合術(shù)前新輔助放化療對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)患者，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療的臨床療效[7]。德國(guó)的CAO/ARO/AIO-94試驗(yàn)的后續(xù)隨訪結(jié)果逐漸發(fā)表，其結(jié)果顯示術(shù)前放化療可以降低局部復(fù)發(fā)率，并不會(huì)改善總生存率。還有研究認(rèn)為術(shù)前新輔助治療回降低盆腔局部組織的血液供應(yīng)，降低細(xì)胞新陳代謝，導(dǎo)致組織水腫從而增加吻合口出血、吻合口瘺、切口感染等的發(fā)生[8-9]。

雖然各個(gè)研究在新輔助治療對(duì)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的研究結(jié)果各不相同，但新輔助治療能降低直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、增加完全緩解率和增加保肛率方面已經(jīng)得到人們廣泛認(rèn)可[4]。在本研究中，原本預(yù)計(jì)不能保留肛門(mén)的患者有11人，經(jīng)過(guò)新輔助治療后保留肛門(mén)者達(dá)7人，保肛率達(dá)63%，但保留肛門(mén)者均行預(yù)防性造瘺，半年后還需再次行還納手術(shù)。雖然新輔助治療能增加保肛率，但延長(zhǎng)了治療時(shí)間，增加了患者住院費(fèi)用，加重病人負(fù)擔(dān)。部分勉強(qiáng)行保肛患者在造瘺口還納后出現(xiàn)結(jié)腸功能恢復(fù)不良而反復(fù)腹瀉，還有部分病人由于勉強(qiáng)吻合導(dǎo)致肛門(mén)凹陷過(guò)深，由于肛門(mén)口潮濕及大便刺激導(dǎo)致肛門(mén)口皮膚濕疹、表皮糜爛，需要一段時(shí)間恢復(fù)，也給病人帶來(lái)了很大痛苦。因此，新輔助治療可以增加保肛率，但不能為了保留肛門(mén)而盲目選擇新輔助治療。

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