尚 彪*，鄧 麗，張 鴻，范良勤，張 娟

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

早產(chǎn)兒呼吸暫停（apnea of prematurity AOP）[1.10]是氣流終止20s以上伴有心動過緩（心率＜100次/分）及發(fā)紺，臨床上有原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停之分。呼吸暫停是早產(chǎn)兒目前臨床上最常見癥狀之一，如若不及時發(fā)現(xiàn)和（或）處理不當，可致腦或心臟、腎臟等重要器官缺氧缺血性損傷以及腦缺氧所致腦室周圍白質(zhì)軟化、腦性癱瘓、高頻性耳聾甚至猝死。胎齡越小，呼吸暫停發(fā)作的次數(shù)越多，發(fā)作持續(xù)時間不一致，一般糾正胎齡到37周停止發(fā)作。早產(chǎn)兒中尤其在胎齡小于34周的早產(chǎn)兒，其更易發(fā)生早產(chǎn)兒呼吸暫停，故臨床上應(yīng)密切監(jiān)護、及時處理。本次研究回顧性的選取和分析了我科收治的85例發(fā)生原發(fā)性呼吸暫停且胎齡小于34周的早產(chǎn)兒臨床病例資料，隨機原則治療上將其分為枸櫞酸咖啡因組及氨茶堿組，通過臨床護理觀察患兒暫停的頻次和不良反應(yīng)發(fā)生率來比較兩組治療AOP的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月～2016年9月收治的診斷小于34孕周早產(chǎn)兒并發(fā)生原發(fā)性呼吸暫停的患者85例資料，除外由于呼吸心血管消化系統(tǒng)等發(fā)育畸形、貧血、嚴重感染或中樞損害、電解質(zhì)代謝紊亂所致的呼吸暫停病例，隨機選用枸櫞酸咖啡因或氨茶堿進行治療。其中枸櫞酸咖啡因組共45人，男27例，女18例，胎齡30～33+6周28例，28～29+6周17例，出生體重＜1000 g15例，1000～1500 g21例，1500～2510 g9例；氨茶堿治療組40人，男25例，女15例，胎齡30～33+6周16例，28～29+6周14例，出生體重＜1000 g10例，1000～1500 g23例，1510～2510 g7例。兩組研究對象在性別、胎齡、出生體重上；差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

早產(chǎn)兒是指胎齡GA小于37周出生的新生兒。本研究對象是小于34周的早產(chǎn)兒且住院期間發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停分為原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停，原發(fā)性呼吸暫停多見于胎齡小于34周的早產(chǎn)兒[1]，發(fā)病機理可能與腦干神經(jīng)元細胞功能、胎齡大小和對CO2敏感性、上氣道呼吸肌張力、神經(jīng)遞質(zhì)等有關(guān)[10]。本次納入研究的病例均為特發(fā)性呼吸暫停，除外由于呼吸心血管消化系統(tǒng)等發(fā)育畸形、嚴重感染或中樞損害、貧血、電解質(zhì)代謝紊亂所致的呼吸暫?；純骸?/p>

1.3 治療方法

兩組入選都患兒都因“先天早產(chǎn)”出生后入住新生兒重癥監(jiān)護室（NICU），給予保暖復(fù)溫，靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，必要時抗感染及氧氣吸入等并完善胸片、動脈血氣及電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查，同時給予心電監(jiān)護及由新生兒專業(yè)護士密切觀察和記錄患兒呼吸情況。這85例早產(chǎn)兒均在入院后不久出現(xiàn)呼吸暫停，在除外繼發(fā)性呼吸暫停后納入研究對象，在治療上均給予物理刺激如托背、刺激足底或清理呼吸道病保持呼吸道通暢、面罩加壓呼吸、必要時給氧等處理，同時給予藥物治療，若藥物治療后無效者給予nCPAP或機械通氣治療。藥物治療上枸櫞酸咖啡因組給予首次飽和量20 mg/kg30分鐘靜脈滴注；24小時后用5mg/kg ivgtt Qd（10分鐘滴完）維持至未發(fā)生呼吸暫停5-7天或糾正胎齡至34周后停藥，若維持量不能緩解呼吸暫停，增至10 mg/kg qd維持；氨茶堿組給予首次飽和量5 mg/kg30 min靜滴，24小時后給予2 mg/kg ivgtt q12h維持至未發(fā)生呼吸暫停后5～7天、若維持量不能有效改善呼吸暫停，增至3 mg/kg ivgtt q12h；

1.4 療效判定

本次研究主要是通過專業(yè)的護理觀察呼吸暫停次數(shù)來判斷治療療效，分為三次層次：①.顯著有效：用藥后24 h內(nèi)未再發(fā)生呼吸暫停，呼吸節(jié)律基本正常，無明顯呼吸窘迫或呼吸急促；②.基本有效：用藥后24 h內(nèi)呼吸暫停次數(shù)明顯減少（＜3次/d），呼吸節(jié)律基本正常；③.無效：用藥24 h后呼吸暫停無控制，仍反復(fù)發(fā)作（次數(shù)≥3次/d）且需要正壓通氣復(fù)蘇或需要機械通氣支持（nCPAP或常頻機械通氣）。整體有效是指顯著有效和基本有效的總和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒在藥物治療呼吸暫停療效比較：

通過本次回顧性資料分析發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸咖啡因組治療早產(chǎn)兒（GA＜34w）呼吸暫停AOP整體有效率高達91.1%，其中顯著有效20例，基本有效23例；而氨茶堿組的整體有效率僅為52.5%，其中顯著有效9例，基本有效12例；兩組統(tǒng)計學(xué)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），枸櫞酸咖啡因組的療效優(yōu)于氨茶堿組。見表1。

表1 氨茶堿組與枸櫞酸咖啡因組治療AOP的療效比較 [n（%）]

2.2 不良反應(yīng)

根據(jù)枸櫞酸咖啡因咖啡因和氨茶堿等甲基黃嘌呤類藥物藥理作用，其治療用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激作用，例如易激惹、煩躁不安和顫抖；以及對心臟不良影響，如心動過速、高血壓和每搏輸出量增加。這些不良影響與劑量相關(guān)，必要時應(yīng)測定血漿藥物濃度并減少劑量。通過本次研究觀察發(fā)現(xiàn)，氨茶堿組不良反應(yīng)中主要發(fā)生心動過速有9例、煩躁不安8例、喂養(yǎng)不耐受10例、電解質(zhì)紊亂9例、高血糖8例、癲癇發(fā)作4例；兒枸櫞酸咖啡因組不良反應(yīng)中主要發(fā)生心動過速3例、煩躁不安2例、喂養(yǎng)不耐受4例、電解質(zhì)紊亂2例、高血糖5例癲癇發(fā)作0例。枸櫞酸咖啡因組各不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于氨茶堿組，兩組比較；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [n（%）]

3 討 論

（1）早產(chǎn)兒管理目前是NICU工作的重中之重，早產(chǎn)兒出生后首要解決的問題就是呼吸問題。早產(chǎn)兒的呼吸功能極不穩(wěn)定，可能主要是與其呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟密切相關(guān)。我們知道，據(jù)現(xiàn)研究表明早產(chǎn)兒的腦干神經(jīng)細胞間樹狀突少，神經(jīng)元細胞間突觸少，繼而傳入與傳出神經(jīng)沖動減少從而導(dǎo)致呼吸控制不穩(wěn)定，加之早產(chǎn)后神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺低，對二氧化碳的敏感性降低，同時早產(chǎn)兒的紅細胞壽命短且細胞內(nèi)缺乏一種叫碳酸酐酶的酶，致使由碳酸分解為二氧化碳的數(shù)量減少，因而不能形成對早產(chǎn)兒原本發(fā)育不成熟的呼吸中樞的有效刺激，更何況早產(chǎn)兒的快速眼動相睡眠期占優(yōu)勢，故早產(chǎn)兒極容易引起呼吸暫停。同時早產(chǎn)兒的肺泡數(shù)量少、咳嗽反射弱、肺表面活性物質(zhì)PS缺乏等容易出現(xiàn)呼吸困難甚至死亡。作為新生兒的專業(yè)醫(yī)護人員，應(yīng)密切監(jiān)測患兒的生命體征，若患兒出現(xiàn)呼吸暫停，應(yīng)立即給予物理刺激和體位療法，幫助患兒自作呼吸恢復(fù)和減少嗆吸、窒息的發(fā)生，同時給予藥物治療，必要時給予氧療及機械通氣支持。無論是氨茶堿還是枸櫞酸咖啡因，作為甲基黃嘌呤藥物都能增加延髓化學(xué)感受器對CO2的敏感性，使呼吸規(guī)則，潮氣量增加；抑制磷酸二酯酶，增加環(huán)磷酸腺苷的水平，作用于多種神經(jīng)介質(zhì)；同時增加膈肌收縮和呼吸的驅(qū)動作用從而減少膈肌疲勞、增強兒茶酚胺的作用從而改善氧合。但枸櫞酸咖啡因雖然在療效上與茶堿相似，但它對中樞的刺激作用比茶堿強，但副作用較茶堿弱，治療量和中毒劑量的范圍較大，每天一次給藥，較為安全。枸櫞酸咖啡因其脂溶性高，滲透入腦脊液更迅速，新生兒易于耐受，近年來國內(nèi)外研究表明[8.9]枸櫞酸咖啡因治療AOP的臨床效應(yīng)濃度為5～20 mg／L，一般濃度低于50 mg/L時很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床使用更安全、療效更確切。本次回顧性研究也表明枸櫞酸咖啡因治療藥物劑量在安全有效范圍內(nèi)，臨床療效比氨茶堿顯著且不良反應(yīng)少。

4 結(jié) 論

通過本研究不難發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸咖啡因在治療小于34周早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停（AOP）的有效率明顯高于氨茶堿組，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣.同時近期研究表明枸櫞酸咖啡因的作用遠不止治療AOP，其還可以有助于早產(chǎn)兒的拔管及保護早產(chǎn)兒神經(jīng)損害、預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良BPD的發(fā)生等，其功效有得于我們臨床進一步的觀察研究。

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