顏昌昌，蘇紹永，唐根卡 ，余占禮

1.云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院(文山663000)，2.云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院(文山663000)

腦卒中后抑郁癥(Post-stroke depression，PSD)是并發(fā)于腦卒中的情感障礙性疾病[1]，多在腦卒中后2個月～1年發(fā)病，臨床癥狀表現(xiàn)為情緒低落、精神渙散、思維遲緩、興趣減退、煩躁易怒、悲觀失望等，嚴(yán)重者有自殺傾向。臨床治療PSD以心理輔導(dǎo)、家庭和社會支持、藥物治療為主。由于抑郁情緒的產(chǎn)生與腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的表達異常低下有關(guān)[2]，故在PSD臨床治療藥物的選擇上考慮神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑， 鹽酸文拉法辛緩釋片是一種新型的抗抑郁藥物，對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)再攝取有明顯的抑制作用，可以提高神經(jīng)元興奮性，增加興奮性神經(jīng)元電活動，糾正因神經(jīng)功能缺損所致的軀體功能減退[3]。但是，長期服用西藥難免對機體產(chǎn)生副作用，我們嘗試采用針灸輔助西藥治療PSD，旨在探討針灸療法的特效作用及臨床優(yōu)越性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年7月至2016年12月在本院就診的100例腦卒中后抑郁患者納入研究，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[4]，并符合抑郁癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除腦血管病急性期或生命體征不平穩(wěn)者、腦器質(zhì)性疾病、耳聾或失語者、意識障礙者、既往精神病史者、重度抑郁癥者、近3個月內(nèi)服用過抗抑郁藥物者、非自愿配合治療和復(fù)查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及家屬簽訂知情同意書，按隨機數(shù)字表法將研究對象分成2組：觀察組50例，男28例、女22例，年齡45～73歲，平均(62.1±13.5)歲，病程3～18個月，平均(8.7±4.2)個月；缺血性卒中32例、出血性卒中18例；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總評分18～35分，平均(25.30±4.66)分。對照組50例，男30例，女20例；年齡45～75歲，平均(62.3±13.6)歲，病程3～15個月，平均(8.5±4.1)個月；缺血性卒中29例，出血性卒中21例；HAMD總評分18～35分，平均(25.18±4.70)分。兩組的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 觀察組、對照組均給予心理輔導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練和西藥治療，每日早晨或晚間與食物同服博樂欣(通用名：鹽酸文拉法辛緩釋片，規(guī)格：75mg×14s，國藥準(zhǔn)字H20070269)，起始劑量75 mg/d，視患者耐受情況可加至150～225 mg/d，連續(xù)服用30d。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組再給予針灸治療：選取額中線、百會、四神聰?shù)戎餮ㄎ?，常?guī)消毒穴位，額中線是沿頭皮從上至下捻轉(zhuǎn)刺入，平刺1寸，以額部熱脹痛為度，持續(xù)捻轉(zhuǎn)刺激(200次/min)1～2min，留針15min后再重復(fù)捻轉(zhuǎn)；百會向后平刺0.5～0.8寸，以局部酸脹向后放散為度，持續(xù)勻速捻轉(zhuǎn)(60次/min)；四神聰四穴向百會方向平刺0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)角度為180°±15°，捻轉(zhuǎn)頻率60～90次/min，行針1次/10min，留針30min。配穴有肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，直刺0.5～1寸，均施予提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。此外，還使用艾柱隔姜灸，每個穴位灸3～5壯。周一到周六1次/d，周日休息1 d，連續(xù)治療4周。為了避免結(jié)果出現(xiàn)較大偏差，以上操作均由同一位醫(yī)師完成，且均使用同品牌同規(guī)格的毫針和艾柱。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療前后均采用HAMD量表評估抑郁程度，該量表共含抑郁情緒、有罪感和精神焦慮等17個項目，單項分值0～4分(0、1、2、3、4)，抑郁癥狀越嚴(yán)重HAMD得分越高，0～7分正常、8～20分可能抑郁、21～35分肯定抑郁、>35分嚴(yán)重抑郁[5]。并且，通過HAMD減分率判定療效，HAMD減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，HAMD減分率≥75%記為痊愈、50%≤HAMD減分率<75%記為顯效、25%≤HAMD減分率<50%記為有效、HAMD減分率<25%記為無效，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[6]。同時，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估神經(jīng)功能康復(fù)情況，該量表共含意識水平、面癱、構(gòu)音障礙等11個項目，單項分值0～9分(0、1、2、3、4、9)，神經(jīng)功能缺損程度越高NIHSS得分越高，總分值42分[7]；采用巴氏指數(shù)(Barthel Index，BI)評估腦卒中后抑郁患者的日常生活活動能力，該量表共含大便、小便、洗澡等10個項目，單項分值0～15分(0、5、10、15)，日常生活活動能力越強BI得分越高，總分值100分[8]。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組、對照組治療后的總有效率分別為92.00%、76.00%，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后抑郁程度、神經(jīng)功能缺損程度、生活自理能力變化分析 治療前兩組的HAMD、NIHSS、BI評分比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的HAMD、NIHSS評分明顯降低且BI評分明顯升高，觀察組治療后的HAMD、NIHSS評分均明顯低于對照組，BI評分明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05。

表2 兩組治療前后的HAMD、NIHSS、BI評分比較(分)

注：與同組治療前比較，△P<0.05 ；與對照組比較，▲P<0.05

討 論

PSD的發(fā)病機制尚不明確，有研究報道PSD發(fā)病主要與大腦損傷后神經(jīng)興奮和抑制功能失衡有關(guān)，臨床表現(xiàn)為腦內(nèi)5-HT、NE、DA等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量異常降低[9]。鹽酸文拉法辛緩釋片是一種5-HT和NE再攝取雙重抑制劑，主要通過抑制突觸前膜對NE和5-HT再攝取，提高兩者在突出間隙的含量，加強中樞神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞效率，糾正腦神經(jīng)功能紊亂，從而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，最終達到抗抑郁的目的。但是，“是藥三分毒”，長期大劑量使用鹽酸文拉法辛緩釋片會引起高血壓、疲倦、食欲下降、便秘、失眠、口干等不良反應(yīng)，具有一定的局限性。

PSD屬中醫(yī)學(xué)“郁證”、“臟躁”等范疇，多因陰陽失調(diào)、氣血逆亂、竅絡(luò)瘀阻、神機不運而發(fā)病[10]，初以頭痛頭暈、體倦乏力、精神不振為主，繼之引起虛煩不寐、志亂神迷、悲憂善哭，經(jīng)久不愈，終致氣血耗損、臟腑功能失調(diào)，治療當(dāng)以疏經(jīng)通絡(luò)、回陽固脫、開竅醒神為法。額中線、百會、四神聰位于額葉體表投影區(qū)，針刺諸穴可直接作用于大腦額葉及頂葉，有升陽固脫，通利九竅之功[11]，可糾正卒中郁證。本研究結(jié)果顯示：觀察組的總有效率高達92.00%，對照組僅為76.00%，提示針灸輔助治療PSD的臨床療效比單純口服鹽酸文拉法辛緩釋片更佳。觀察組治療后的HAMD、NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分明顯高于對照組，提示針灸有助于緩解抑郁癥狀、減輕神經(jīng)功能缺損，繼而提高生活自理能力。具體而言，額中線的起點是督脈神庭穴，由于督脈統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑經(jīng)脈，針刺此穴可調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的，對與腦有關(guān)的神志病有良好的治療作用。百會又名三陽五會，位于頭部巔頂，是百脈交匯之處[12]。百會亦屬于督脈，對人體諸陽經(jīng)脈有統(tǒng)帥作用，《針灸大成》記載百會穴：“主頭風(fēng)中風(fēng)……心煩悶、驚悸健忘……心神恍惚”，故針刺百會可醒腦安神、調(diào)節(jié)情志。四神聰是經(jīng)外奇穴，位居百會前、后、左、右各1寸處，前后穴位在督脈循行線上，左右穴位旁及足太陽膀胱經(jīng)，針刺四神聰可疏通氣機、安和五臟、充養(yǎng)腦髓[13]。此外，針刺額中線、百會、四神聰后艾灸，艾灸溫?zé)岽碳ぜ饶茏饔糜谄つw又能作用于皮下與肌層，通過擴張毛細(xì)血管，改善腦血流循環(huán)，進而提高神經(jīng)元興奮性，以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝、逆轉(zhuǎn)腦組織缺血缺氧所致的神經(jīng)元損害，促進神經(jīng)功能康復(fù)[14-15]。

綜上所述，PSD多為臟腑失調(diào)、氣血耗損、腦絡(luò)痹阻所引起的情感障礙性疾病，針灸治療PSD可疏經(jīng)通絡(luò)、開竅醒腦，促進腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌、改善受損腦組織神經(jīng)營養(yǎng)供給，從而緩解神志逆亂、驚悸不寧、抑郁寡歡等癥狀。由于本研究的樣本量較少且缺乏長期有效隨訪，遠期效果有待進一步研究。

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