張廣玉，牛學(xué)恩△，牛 越，張玉峰

1.河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)肝膽脾胃病科(鄭州 450002)，2.河南中醫(yī)藥大學(xué)(鄭州 450008)

抑郁癥是現(xiàn)今臨床多發(fā)病，可就診于各個(gè)科室而表現(xiàn)為一身盡病，患者常見多思、多悲而不能自控，膽怯易驚，如人將捕之，善恐，不喜、不怒，厭世悲觀之呆狀，甚有輕生之念。筆者細(xì)觀抑郁癥患者的心理狀態(tài)及臨床表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病之因?yàn)槟居魟t不化，陽(yáng)郁則神氣失于溫養(yǎng)，多思而不能自控，伴隨有多悲、善恐、不喜、不怒的心理特征，再結(jié)合患者將愈之時(shí)必有怒色的特點(diǎn)，方悟此病的發(fā)病及治療乃《素問··陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂“思傷脾，怒勝思”、“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”也，治理不爽之實(shí)證?，F(xiàn)將點(diǎn)滴體悟整理如下，以拋磚引玉。

1 木郁之發(fā)，當(dāng)化不化，而郁病作矣

五郁之說(shuō),是《內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)的重要組成部分。五運(yùn)六氣,是以五行、六氣、三陰三陽(yáng)等理論為基礎(chǔ),說(shuō)明自然界氣候變化對(duì)人體生理、病理影響的學(xué)說(shuō)。人與天地相參,與日月相應(yīng)。歲運(yùn)正常之年,疾病很少流行,而當(dāng)運(yùn)氣太過或不及之年,氣候發(fā)生異常變化,影響人體健康則可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。五運(yùn)之氣被勝制后,由于抑郁過甚,則有復(fù)氣發(fā)作,稱為“郁發(fā)之氣”。所謂五郁,就是由這種郁發(fā)之氣而產(chǎn)生的疾病?！澳居簟笔恰拔逵簟敝籟1]。木運(yùn)平氣之年,《素問·五常政大論》謂之“木曰敷和” ,“敷和之紀(jì),木德周行,陽(yáng)舒陰布,五化宣平,… …其病里急支滿”?！缎滦Ｕ吩?“按《金匱真言論》云:是以知病之在筋也”。而木運(yùn)太過之年,經(jīng)曰“木曰發(fā)生” ,年多風(fēng)氣流行,其病則多肝木升發(fā)太過及其所勝之臟脾土受邪。《素問·氣交變大論》云:“歲木太過,風(fēng)氣流行,脾土受邪。民病飧泄食減,體重?zé)┰?腸鳴腹支滿,上應(yīng)歲星。甚則忽忽善怒,眩冒巔疾”。木運(yùn)不及之年,《素問·五常政大論》謂之“木曰委和” ,其年多燥氣流行,其病除肝臟之疾外,并可見其所勝之臟脾與其所不勝之臟肺的病變,《素問·氣交變大論》云:“歲木不及,燥乃大行,……民病中清,月去脅痛,少腹痛,腸鳴溏泄”。至于木運(yùn)之氣被勝制后,由于抑郁過甚而致復(fù)氣發(fā)作,經(jīng)謂之“木郁之發(fā)” ,《素問·六元正紀(jì)大論》曰:“木郁之發(fā),太虛?；?云物以擾,大風(fēng)乃至,屋發(fā)折木,木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,鬲咽不通,食飲不下,甚則耳鳴眩轉(zhuǎn),目不識(shí)人,善暴僵仆”。張介賓在《類經(jīng)·運(yùn)氣類》注云:“天地有五運(yùn)之郁,人身有五臟之應(yīng),郁則結(jié)聚不行,乃當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣”[2]。由此可見,《內(nèi)經(jīng)》所謂的“木郁” ,是指自然界的風(fēng)木之郁以及人體風(fēng)木之臟肝膽之郁。

2 陽(yáng)氣不足，致氣機(jī)郁結(jié)，情志不舒

《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的主導(dǎo)作用[3]。《素問·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，若天與日，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，論述了陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性。人體之陽(yáng)氣如同太陽(yáng)在天地中的地位，揭示了《內(nèi)經(jīng)》開篇對(duì)重陽(yáng)思想的高度重視?！瓣?yáng)因而上，衛(wèi)外者也”，闡釋了陽(yáng)氣循行于體表，起到防御外邪、衛(wèi)護(hù)肌表的作用; “陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，體現(xiàn)了陽(yáng)氣對(duì)人體精神、筋骨組織的溫煦濡養(yǎng)之功?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！咂撸螝馑?，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎氣衰，形體皆極。”論述腎氣在人之生命演變過程中的作用。其腎氣即指腎陽(yáng)，闡釋了陽(yáng)氣的盛衰變化在推動(dòng)腎的生理功能中發(fā)揮的作用。《素問·靈蘭秘典論》: “心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危。”間接論述了陽(yáng)氣是推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，使各臟腑發(fā)揮其功能的來(lái)源基礎(chǔ)[4]。

陽(yáng)氣是具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升舉等功能的極細(xì)微物質(zhì)和能量[5]。陽(yáng)氣充足，通行流暢，則精神慧爽[6]，陽(yáng)氣不足則人體氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力，致氣機(jī)郁結(jié)，情志不舒?！鹅`樞·本神》曰“愁憂者，氣閉塞而不行”，則見神失所養(yǎng)、陽(yáng)虛振奮無(wú)力之郁郁寡歡、萎靡不振。陽(yáng)氣分布于人體各臟腑，重視陽(yáng)氣的功能有利于其發(fā)揮應(yīng)有的功能。陽(yáng)氣不足致郁，在心可見神疲乏力、少氣懶言等心陽(yáng)不足之象，在肝則見疲勞慵懶、神色失榮等，在脾可見食欲減退、形體消瘦、肢體倦怠等，在肺則見聲低息微、胸悶氣短等肺氣虛衰之象，在腎則一身陽(yáng)氣之根本乏源，主導(dǎo)機(jī)體陽(yáng)氣之不足。可見，機(jī)體的陽(yáng)氣不足可表現(xiàn)在全身及各臟腑的低動(dòng)力癥狀中，出現(xiàn)各種癥候。重視陽(yáng)氣，重視形神一體觀是從根本上改善抑郁癥低動(dòng)力癥狀的關(guān)鍵[4]。

郁證多由七情所傷，漸致五臟功能失調(diào)為病，其精力減退、疲勞感增加、動(dòng)力不足的典型低動(dòng)力癥狀責(zé)之陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)郁不達(dá)，故治療應(yīng)以溫陽(yáng)解郁為原則?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》“夏三月，此為蕃秀……使志無(wú)怒，使華英成秀”“冬三月，此為閉藏……使志若伏若匿，若有私意，若已有得”。夏季主陽(yáng)氣盛，人體陽(yáng)氣充足，則精力充沛，活動(dòng)增加，充滿熱情; 冬季主陰，人體陽(yáng)氣相對(duì)不足，則見精力減退，活動(dòng)減少，情感內(nèi)斂。腎為先天之本，脾為后天之本，抑郁癥低動(dòng)力癥狀的核心精力減退是先后天之本不足，陽(yáng)氣虛弱，神氣身形失于溫養(yǎng)則精神不振，情緒低沉，嗜臥少動(dòng)，臨床以脾腎陽(yáng)虛為常見，證見精神萎靡，情緒低沉，懶于言語(yǔ)，嗜臥少動(dòng)，驚恐失眠，面色蒼白，納呆便溏，婦女帶下清稀，男子可見陽(yáng)痿，舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕、苔白，脈沉細(xì)。治療當(dāng)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為原則，元神得養(yǎng)則無(wú)抑郁之弊。腎陽(yáng)為根，脾陽(yáng)為繼。田合祿[7]認(rèn)為“扶陽(yáng)”就是扶助少陽(yáng)三焦相火，以溫補(bǔ)命門腎陽(yáng)之右歸飲加減主之。陽(yáng)虛甚者可見神情倦怠，但欲寐，陽(yáng)衰寒盛，無(wú)力鼓動(dòng)血脈?！端貑枴り?yáng)明脈解篇》說(shuō): “四肢者，諸陽(yáng)之本也?！惫室娝闹粶兀}微細(xì)，當(dāng)以四逆湯溫養(yǎng)其陽(yáng)氣。

現(xiàn)代中醫(yī)理論研究認(rèn)為，抑郁癥患者的精神情緒以及形體功能的變化與人體陽(yáng)氣尤其是心陽(yáng)與心神密切相關(guān)，神以陽(yáng)氣為根，是陽(yáng)氣之見于外的生命征象，陽(yáng)郁、陽(yáng)衰皆為病態(tài)[8]。因此，單純從傳統(tǒng)中醫(yī)治療“肝氣郁結(jié)”入手已無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前抑郁癥復(fù)雜的病機(jī)變化與臨床要求[9]，抑郁癥低動(dòng)力癥狀的根本原因多由人身之陽(yáng)氣郁滯不能布達(dá)全身所致。

3 抑郁癥之發(fā)根于多思，“思傷脾”“思則氣結(jié)”

據(jù)臨床觀察，抑郁癥患者較為敏感、心思細(xì)膩，善察言觀色而多思，此為抑郁癥發(fā)病之原因，已被諸多學(xué)者[10-11]證實(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾在志為思，多思之發(fā)必有脾傷，土不制水，水失所制而濕生，誠(chéng)如黃氏“土之濕盛則善思”[12]之謂也。脾胃為升降交會(huì)之地，居中而斡運(yùn)。蓋中氣者，可旋而不可滯也，中宮輪旋，四旁可安，此所謂《素問·玉機(jī)真臟論》論脾者，“中央土以灌四傍”也。若中氣不足，則升降之源塞，不升則肺金失恃而濁陰歸地之化源絕，不降則水木失依而清陽(yáng)飛天之蘊(yùn)藏?cái)?，能“令人九竅不通”，故凡欲通四隅者，必先輪旋中樞，可先而不可后也，葉天士之“上下交損，當(dāng)治其中”及朱丹溪之“凡郁皆在中焦”皆為此意。抑郁癥發(fā)生之原因在于多思，多思則心有所存而氣結(jié)，升降戶樞結(jié)滯而失其斡旋之能，“九竅不利”，一身盡病。治當(dāng)培土而恢升降之用，燥土而撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)，所謂“發(fā)千鈞之弩者，由一寸之機(jī)”，“轉(zhuǎn)萬(wàn)斛之舟者，由一桪之木也”。而臨證抑郁癥之難治，不在于時(shí)下癥狀難消，而在于愈后易發(fā)，其原因?yàn)榇瞬≈蛟谟诙嗨?，思之所存，中焦必郁，舊證必然立作，故此病治療必健運(yùn)中氣而兼祛濕，潰已成之堅(jiān)，杜未來(lái)之漸，使中宮得理，上下乃通。不可但用滋養(yǎng)胃陰以起亟，誠(chéng)如手足束縛之人而欲其舞蹈也，何可成哉？

4 多思致四隅氣郁，治多思應(yīng)“傍取之”

道家庚桑楚云：“草郁則為腐，樹郁則為蠹，人郁則為病”。抑郁癥之發(fā)氣郁難免，其雖根源思傷中氣，樞機(jī)結(jié)滯，但四隅之“不喜”、“善悲”、“善恐”、“不怒”等郁象不可忽視，因“病在中，傍取之”故也。

其一，木枯不能孕火故不喜。抑郁之人多覺“高興不起來(lái)”“沒有意思”，此為陽(yáng)神閉蟄，不得升明之象，陰證無(wú)疑。陽(yáng)神之根則在腎水之秘陽(yáng)，陽(yáng)神之發(fā)源則靠肝木之溫升，亦賴脾土之升散。生陽(yáng)之氣出于地而麗于天，節(jié)節(jié)相承而有肝木發(fā)榮、陽(yáng)神明達(dá)。若肝虛木枯不能孕火則心陽(yáng)不足而見不喜，誠(chéng)如《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》木形人“好有才，勞心，少力，多憂”及《臟氣法時(shí)論》“肝病者，……如人將捕之”，均是抑郁肝虛之明證。

其二，金燥失其藏德則善悲?！渡鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸疤鞖馇鍍?，光明者也，藏德不止，故不下也”。若天明而不藏德則煙霧昏蒙，日月無(wú)輝，清凈既失，光明亦喪矣。天氣郁濁，雨露何以降灑？草木何以暢茂？肺在志為悲，天氣失清，金燥失其藏德則善悲，抑郁之有災(zāi)難性思維，便為明證。

其三，金逆不能歸根則善恐。《生氣通天論》曰：“蒼天之氣，清凈則意志治，順之則陽(yáng)氣固”。腎行封藏之事，賴肺金之肅降、胃土之右旋，猶葉落歸根，以暗發(fā)氤氳而后發(fā)。腎在志為恐，腎水溫暖則不恐，反之，金逆不能歸根則善恐。蓋睹記不忘者，精之藏也；多睡善寐者，陽(yáng)之收也。抑郁之人多有善忘、不寐者，腎失封藏之象處處可見。

其四，水寒不能生木故不怒。抑郁之人多是“管事而能忍耐”，“心煩而不發(fā)”，不同于《病能論》所云“因暴折而難決”之善怒，肝在志為怒，故此為木生無(wú)力之象，因水寒不能生木所致。世俗庸工，以心煩不發(fā)作肝陽(yáng)上亢，以胃酸為熱，豈有暴受折挫，郁氣不得暢達(dá)而不發(fā)者？豈有鼎沸而羹酸者？抑郁之一身盡病，乃“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”之明證也，不可不明。

《雜病源流犀燭》云：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深”，思則氣結(jié)，樞機(jī)郁滯，四隅失其升降之常，遂生“不喜”、“善悲”、“善恐”、“不怒”等四隅郁象，所治宜遵《五常政大論》曰“病在上，取之下；病在下，取之上”，上焦為病，必藉于陰之化而后清肅下降，故佐以花粉、白芍之類；下焦為患，必藉于陽(yáng)之化而后氤氳上升，故佐以官桂、黃芪之流；左郁者，借助柴胡、麥芽之舒暢條達(dá)；右滯者，伍用旋覆花、合歡花以自如肅降，使 “各安其氣，必清必凈”，上潛下騰、輪旋左右，使大氣旋轉(zhuǎn)，郁氣乃散。如此旋轉(zhuǎn)“上下”、“左右”，多思之疾，何患不除也。

5 抑郁癥之愈多現(xiàn)怒色，“怒勝思”

研究表明，無(wú)論文化與種族，女性均具有比男性更高的抑郁發(fā)生率，而女性情緒抑制與抑郁存在顯著正相關(guān)，這也間接表明發(fā)怒是抑郁患者人身自動(dòng)調(diào)節(jié)的一種表現(xiàn)形式，而以發(fā)怒為代表的情緒發(fā)泄能緩解抑郁癥。據(jù)臨床大量樣本觀察中醫(yī)治愈該病前及西醫(yī)抗抑郁藥顯效前患者均怒色，可知抑郁癥患者的怒色之現(xiàn)，為漸愈之候也，也是中醫(yī)“思傷脾，怒勝思”的明證，亦間接為該病心理疏導(dǎo)提供了一種切實(shí)可行的思路，實(shí)屬“至道在微，變化無(wú)窮”。據(jù)此可造“生怒”之勢(shì)則抑郁可治。在中醫(yī)藥物治療上，法當(dāng)溫腎而暖水、補(bǔ)中而燥土、溫肝而達(dá)木、清肺而斂金，使恐化為怒，悲轉(zhuǎn)為喜，則臟氣平均，情志調(diào)和矣。用藥方面，可擇用附子、川椒等溫蘊(yùn)真陽(yáng)則真陰暖舒而上騰，用黃芪、干姜、生姜、蒼術(shù)、炙甘草等燥中焦之濕而旋轉(zhuǎn)樞軸，遣吳茱萸之溫達(dá)肝木使生意不止，用天花粉猶如瑞雪下降，天氣清凈而容平之職顯達(dá)，一身之氣周流暢達(dá)，善思而病者必先轉(zhuǎn)為怒而后消之，自然之理也。在情志相勝的言語(yǔ)療法上，可擇其優(yōu)事而挫之摧之，誠(chéng)如張子和“怒可以治思，以辱悔欺罔之言觸之”之法，今何不能巧用之？筆者臨證中，多勸家人激而怒之，既可保全自身，亦能治愈疾患。古今一些醫(yī)家時(shí)有用之情志相勝而直接治療，亦可采用藥物口服以創(chuàng)造“怒生”，亦是巧法，變通之法也。

6 典型病例

抑郁癥張某，女，43歲。于2014年5月21日因身困乏力1月來(lái)診，患者心情低落，自訴“怎么也高興不起來(lái)”，多悲觀而健忘，口干咽痛，平素心煩而不發(fā)作。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈滑。此乃水寒土濕，四隅郁滯之象。

處方：生黃芪、石菖蒲各15g,蒼術(shù)20g，炒白術(shù)、遠(yuǎn)志、天花粉、陳皮、旋覆花各12g，半夏18g，生麥芽、合歡花各30g。7劑，水煎服，1劑/d。囑患者生活中要少思慮，想發(fā)脾氣的時(shí)候不要忍而不發(fā)，另要求家人在患者心煩的時(shí)候適當(dāng)激怒之，使其情緒發(fā)泄，配合服用中藥3劑后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，抑郁之病，在于木郁、陽(yáng)郁、多思，木郁則不化，陽(yáng)郁則神氣失于溫養(yǎng)，多思則中氣必傷，故溫補(bǔ)中氣，斡旋樞機(jī)乃是重點(diǎn)；其現(xiàn)之多悲、善恐、不喜、不怒，緣由水寒、木枯、金逆之故，采用暖水、燥土、溫木、斂金之法，使四隅旋轉(zhuǎn)而怒生思消，“怒勝思”則抑郁治，此情志相勝之法亦可用于臨床心理指導(dǎo)，常獲佳效，不可不知。

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