陳小燕

西安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科 (西安710021)

王維英主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，臨床經(jīng)驗頗豐，尤善治療慢性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，病變緩慢進展，是國內(nèi)引起慢性腎功能衰竭的首位原因[1]，慢性腎炎的起病方式和臨床表現(xiàn)多樣，但以蛋白尿、血尿為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度水腫、高血壓，腎功能損害。王師曾師從全國名中醫(yī)王永鈞教授，遵循王永鈞教授提出的“風(fēng)濕擾腎”是慢性原發(fā)性腎小球腎炎常見而重要的病因且是加速疾病進展的危險因素，從祛風(fēng)除濕方面治療慢性腎炎，多收獲良效，本人有幸成為王師學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，于臨床診治上多有收獲，現(xiàn)將王師治療慢性腎炎蛋白尿、血尿的臨床經(jīng)驗介紹如下，與同道共饗。

1 慢性腎炎蛋白尿

蛋白尿是慢性腎炎貫穿始終的臨床表現(xiàn)，是腎臟病進展的獨立危險因素，因此有效地降低蛋白尿是慢性腎炎治療的關(guān)鍵。王師認為蛋白尿的產(chǎn)生，主要是由于風(fēng)濕之邪侵擾腎臟，風(fēng)性開泄，影響腎的封藏職能，腎之精微不固，泄之于外故可見蛋白尿?！帮L(fēng)為陽邪”，“善行數(shù)變”，“風(fēng)為百變之長”這與臨床上各種感染造成蛋白尿的加重是吻合的。風(fēng)濕之邪可來源于外感之邪侵襲人體，或由內(nèi)而生，慢性腎炎患者，正氣本虛，難以祛風(fēng)于外，感邪日久，固邪深伏，當(dāng)患者再次外感風(fēng)邪，內(nèi)外合邪，從而加重病情進展?；颊呔貌t導(dǎo)致肺脾腎三臟虧虛，脾虛則水濕不運，形成濕邪，濕邪重濁粘膩，趨于下焦，風(fēng)濕合邪，故慢性腎炎病情反復(fù)，病程遷延，甚至瘀阻腎絡(luò)，久瘀致虛致痹，形成腎內(nèi)徵積，日久導(dǎo)致腎勞，腎體縮小，氣化功能衰退，最終可導(dǎo)致腎衰。王師闡釋慢性腎炎蛋白尿的病機演變規(guī)律如下：急性期以風(fēng)、濕、熱、毒為因，入侵正虛之體，干預(yù)了腎主封藏、主水、司開闔之功能，氣化不能，內(nèi)濕產(chǎn)生；久病入絡(luò)，腎絡(luò)閉阻。慢性期因正氣不足，臟器虛衰，氣機不暢，推動無力，濕瘀互結(jié)，腎絡(luò)閉阻。

針對風(fēng)濕合邪為致病主因的慢腎風(fēng)患者，王師自擬祛風(fēng)除濕方(僵蠶，蟬蛻，白術(shù)，蒼術(shù)，枳實，薏苡仁，土茯苓)以祛風(fēng)除濕寧絡(luò)，兼顧脾腎二臟，健脾燥濕以絕濕源，淡滲利濕泄?jié)?，可將伏于腎絡(luò)之內(nèi)風(fēng)與濕邪一并蠲除，隨證加減常取得良效[2]。方中僵蠶善搜經(jīng)絡(luò)之伏風(fēng)，蟬蛻善散在表之風(fēng)，二藥相合，內(nèi)外兼顧，熄風(fēng)以寧絡(luò)；蒼術(shù)燥濕健脾，白術(shù)健脾利水，薏仁健脾利水滲濕，三藥可從濕邪產(chǎn)生源頭遏制水濕；土茯苓袪濕瀉濁解毒，枳實行胃腸之氣，復(fù)脾運之職能?？v觀全方諸藥合用，彰顯祛風(fēng)除濕寧絡(luò)之效。隨癥加減：①氣虛易外感者，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)；②熱傷腎絡(luò)，血尿明顯者，加貓爪草、紫草、茜草等；③下焦?jié)駸崾⒄?，加滑石、生甘草、黃柏、車前草；④熱毒蘊結(jié)咽喉者，加金銀花、連翹、牛蒡子等；⑤皮膚易出癢疹或濕疹者，加白頭翁、地膚子、白鮮皮。⑥氣陰兩虛，虛火上擾者加鱉甲、生地、墨旱蓮、燈心草，黃連、竹葉。

案例1：楊某，女，54歲，2015年11月3日初診。主訴：尿檢異常及雙下肢浮腫1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，就診于“西京醫(yī)院”，查肝功：總蛋白：58.1g/L，白蛋白30.6g/L,24小時尿蛋白定量：2484mg/24h，腎功正常，患者拒絕行腎穿刺活檢，予口服“強的松 40mg 1次/d”及“百令膠囊、黃葵膠囊、羥苯磺酸鈣等對癥治療”，效果不佳?，F(xiàn)癥見：雙下肢輕度浮腫，身困乏力，尿中多沫，夜尿1-2次，納寐可，大便調(diào)。舌淡胖，苔黃膩，脈細滑。中醫(yī)診斷：腎水(脾腎兩虛 風(fēng)濕傷絡(luò))，方以祛風(fēng)除濕湯加減，處方：僵蠶、蟬蛻、枳實各12g、蒼術(shù)、決明子、生地黃、白鮮皮、白頭翁、何首烏、炒白術(shù)各15g、炒薏苡仁、黃芪各30g、土茯苓、白芍各24g、甘草6g、防風(fēng)9g，7劑，繼服強的松40mg 1次/日。二診：患者雙下肢浮腫消失，身困乏力，尿沫減少，夜寐欠佳，舌淡紅，苔黃，脈細滑。尿蛋白定量1876.94mg/24h，調(diào)整方劑如下：僵蠶、蟬蛻、枳實、黃柏各12g、蒼術(shù)、炒白術(shù)、生薏苡仁、白芍、首烏藤、川牛膝各15g，土茯苓24g，同時給于正清風(fēng)痛寧50mg予足三里、三陰交、脾腎、腎俞穴位注射以健脾益腎、祛風(fēng)除濕。服藥兩周后復(fù)診，患者身困乏力減輕，尿中泡沫減少，納寐可，夜尿1-2次，大便調(diào)。舌紅，苔白，脈細滑。查尿蛋白定量：1035.12mg/24h，上方加決明子、青風(fēng)藤各15g，口服正清風(fēng)痛寧片 2片，3次/d，強的松40mg 1次/d，患者長期在王師門診復(fù)診，尿蛋白逐漸減少至430mg/24h。

按：患者雙下肢浮腫，身困乏力，尿中多沫，舌淡胖，苔黃膩，脈細滑，考慮脾腎兩虛為本，風(fēng)濕傷絡(luò)為標。選用祛風(fēng)除濕湯以健脾燥濕，祛風(fēng)除濕，加生地、首烏補益肝腎，滋養(yǎng)精血。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)有玉屏風(fēng)散之意，益氣固表。白鮮皮、白頭翁有燥濕祛濕作用，白芍養(yǎng)陰柔肝，疏肝達郁，布運肝血。二診膩苔已去，故去白鮮皮、白頭翁，加正清風(fēng)痛寧穴位注射以加強祛風(fēng)除濕之功，正清風(fēng)痛寧在現(xiàn)代藥理研究有抗炎、免疫抑制的作用[3]，故可減輕蛋白尿，后三診后長期口服可減輕蛋白尿，保護腎功。

2 腎性血尿

血尿也是慢性腎炎的臨床表現(xiàn)之一，臨床多見因上呼吸道感染、急慢性咽喉炎、扁桃體炎誘發(fā)或加重。王師認為，腎性血尿的發(fā)生，與肺、腎關(guān)系密切，風(fēng)邪在本病中起著重要作用。以五行關(guān)系，肺位居上焦，上通咽喉，外合皮毛，為腎之母臟；腎居下焦，與膀胱相表里，開竅于二陰，為肺之子臟。在理論上也印證了尿血的發(fā)病部位在肺和腎。故風(fēng)熱之邪，犯肺壅咽，或蘊于肌腠，未得而解，循絡(luò)而下；或濕熱之邪，侵犯膀胱，由表及里；或邪熱留滯，久而傷陰，灼傷腎絡(luò)，血溢絡(luò)外，發(fā)為尿血。針對風(fēng)熱之邪作祟導(dǎo)致腎絡(luò)損傷而尿血之主因，王師創(chuàng)立疏風(fēng)清熱涼血之僵蠶四草湯以治療腎性血尿[4]，藥物組成：僵蠶、蟬蛻各12 g，紫草、茜草、馬鞭草、貓爪草各15 g。隨證加減：①風(fēng)熱侵咽者加金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、射干、蘆根等；②熱毒蘊結(jié)者加柴胡、黃芩、馬勃、蒲公英、桔梗、玄參等；③風(fēng)熱傷絡(luò)者加白鮮皮、忍冬藤、赤芍藥、土茯苓等；④下焦?jié)駸嵴呒有∷E、黃柏、蒲黃、梔子、萹蓄、瞿麥等；⑤陰虛內(nèi)熱者加生地黃、知母、墨旱蓮、女貞子等；⑤脾胃素虛者選加白術(shù)、枳殼、廣木香、厚樸等1-2味以理氣和中。方中僵蠶味辛、咸，性平，具有祛風(fēng)清熱，止痛止癢功效，蟬蛻味甘，性寒，輕浮宣散，長于疏散在表之風(fēng)熱，二藥合用，具有祛風(fēng)通絡(luò)、透達絡(luò)邪使風(fēng)邪外出、邪去正安之功，又兼解毒利咽，即具一舉兩得之功。紫草、茜草能涼血止血，茜草又能化瘀止血，馬鞭草具有清熱解毒、活血通經(jīng)之功效，貓爪草味辛行散，具有散郁結(jié)，解毒，消腫之功效，四藥合用，共奏祛風(fēng)寧絡(luò)止血，止血而不留瘀之效。本方外祛風(fēng)熱之邪，內(nèi)寧腎絡(luò)，且隨癥加減，主旁兼治，不僅使患者臨床癥狀緩解，而且使尿中紅細胞數(shù)顯著降低。

案例2：孫某，男，17歲，2016年1月19日初診。主訴：反復(fù)雙下肢紫斑伴鏡下血尿3年，加重伴咳嗽、咳痰3d?，F(xiàn)病史：患者3年前因雙下肢紫斑，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“過敏性紫癜性腎炎”曾應(yīng)用半年激素治療，未再發(fā)紫斑、腹痛及便血。近1年兩次因肉眼血尿在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，3天前再次受涼后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，肉眼血尿、咽干咽痛。現(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰、咽痛咽干，無發(fā)熱，無腹痛便血，食納欠佳，夜休尚可，小便色深黃，大便日一行，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮滑。查體：咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢不腫，全身皮膚未見紫斑。查血常規(guī)：白細胞7.59×109/L，紅細胞4.66×1012/L，中性粒細胞78.2%。尿常規(guī)：蛋白2+，潛血2+。 鏡下紅細胞4607.8/ul，白細胞59.2/μl (2016-1-19 本院)。中醫(yī)診斷為尿血(風(fēng)熱傷絡(luò))，一診予僵蠶四草湯加減：僵蠶、蟬蛻、桔梗、蘆根各12g、紫草、茜草、馬鞭草、貓爪草、牛蒡子、金銀花、白茅根、連翹各15g，4劑，水煎服，一日2劑，同時配合穿琥寧穴位注射及霧化吸入，4天后復(fù)診，患者咳嗽、咳痰減輕不顯，咽痛咽干，食納欠佳，夜休尚可，小便色深黃，大便日一行，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮滑。尿沉渣：蛋白+-，潛血2+。 鏡下紅細胞1750.8/μl，白細胞32.2/ul尿蛋白339.75mg/24h。調(diào)整方劑如下：上方去白茅根、牛蒡子，加木蝴蝶、陳皮、前胡各12g，枇杷葉、茯苓各15g，4劑，水煎服， 2劑/d，4d后復(fù)診，患者仍有咳嗽、咳痰，咽痛、咽干均較前減輕，食納可，夜休尚可，小便色淡，大便日一行，舌紅，苔薄黃，脈滑?；颊呷杂锌人?，中藥加強化痰止咳，調(diào)整方劑如下：上方去蘆根、木蝴蝶、枇杷葉，加板藍根、牛蒡子、荊芥、紫蘇子、杏仁各15g。5劑，水煎服，2次/d。5d后復(fù)診，患者無咳嗽、咳痰，咽痛、咽干明顯減輕，食納可，夜休尚可，小便色淡，大便日一行，舌紅，苔薄黃，脈滑。尿沉渣：蛋白-，潛血1+。 鏡下紅細胞42.8/ul，白細胞32.2/μl，尿蛋白176.4mg/24h。癥狀及實驗室指標均好轉(zhuǎn)，繼守前方治療。

按：患者既往紫癜性腎炎病史，在西醫(yī)院已經(jīng)給予激素治療，皮膚紫癜未再復(fù)發(fā)。3天前外感后引起血尿，伴有蛋白尿，尿紅細胞達4607.8/ul，結(jié)合病史特點考慮IgA腎病可能性大。如大量蛋白尿則需行腎活檢以明確診斷?；颊呱倌昴行?，體質(zhì)易寒易熱，易虛易實，感受風(fēng)熱之邪，熱迫血行，熱傷腎絡(luò)則見尿血；外感風(fēng)熱結(jié)于咽喉，故見咽干、咽痛，風(fēng)熱外襲，肺失宣肅，氣不化津，凝聚為痰，則見咳嗽、咳痰。針對風(fēng)熱外感這一主因，運用王師經(jīng)驗方僵蠶四草湯(僵蠶、蟬蛻、紫草、茜草、馬鞭草、貓爪草)加減治療，本方均有祛風(fēng)清熱，涼血寧絡(luò)，止血而不留瘀之效。加蒲公英、牛蒡子、連翹、薄荷、金銀花清熱解毒，杏仁、蘇子、陳皮、茯苓、前胡理氣化痰止咳，本方外祛風(fēng)熱之邪，內(nèi)寧腎絡(luò)，且隨癥加減，主旁兼治，不僅使患者臨床癥狀緩解，而且使尿中紅細胞數(shù)顯著降低，疾病向愈。

3總結(jié)慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，或水腫、或腰困、乏力，或蛋白尿、血尿久治不效，血肌酐發(fā)生升高，病情難以穩(wěn)定，時好時壞，本病與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論之“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”等病名相似。因此可以認為“腎風(fēng)”是由風(fēng)邪兼夾濕邪內(nèi)擾于腎臟，造成浮腫等臨床表現(xiàn)的一種疾病，病情可逐漸進展[5]。

慢性腎炎主要表現(xiàn)是蛋白尿、血尿，積極有效的降低尿蛋白、減少尿中紅細胞數(shù)對慢性腎炎病程進展尤為重要。中醫(yī)認為慢性腎小球腎炎的病因可分為外因、內(nèi)因。外因主要為感受外邪，如風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，以及過度勞累，肺失宣降，肺失治節(jié)，三焦通調(diào)，水道不利，濕濁內(nèi)蘊，水濕浸漬，傷及脾腎?；颊咚伢w勞倦，首傷脾胃，久則及腎。內(nèi)因主要為先天腎氣虧虛，或脾胃虛弱有關(guān)。腎乃先天之本，脾乃后天之本，脾陽虛弱漸至腎陽虧虛，反之命門火衰亦可致脾陽虧虛。脾腎虧虛，影響水濕代謝，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)水腫、少尿等癥狀；飲食不節(jié)，脾胃受損，濕困中焦；先天稟賦不足，后天過度勞累，皆可使腎氣內(nèi)傷，水濕代謝失常，濕邪傷陽，更損腎陽，溫化無力，水濕停滯。脾腎兩虛是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過程中的主要內(nèi)在因素[6]。外邪侵襲是慢性腎臟病主要誘發(fā)因素，外邪不僅可直接導(dǎo)致腎臟損害，而且是疾病加重和反復(fù)的重要因素。外感中又以風(fēng)、濕、熱邪最為常見。王永均教授提出“風(fēng)濕”是導(dǎo)致慢性腎炎最常見、最重要的病因病機，是導(dǎo)致病情活動加重進展的獨立危險因素[7]。王師在其理論基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實踐，認為慢性腎炎蛋白尿的產(chǎn)生主要是由于風(fēng)濕之邪作為致病的主要病因侵擾腎臟，影響腎的封藏職能，腎之精微不固，泄之于外故形成蛋白尿，并且風(fēng)濕內(nèi)擾有致瘀致虛的趨勢，終可致腎絡(luò)瘀痹，正氣大傷[8]，故治療重點在于祛風(fēng)除濕，自擬祛風(fēng)除濕方以祛風(fēng)除濕寧絡(luò)，兼顧脾腎二臟，健脾燥濕以絕濕源，淡滲利濕泄?jié)幔蓪⒎谀I絡(luò)之內(nèi)風(fēng)與濕邪一并蠲除，往往收到良效。對于慢性腎炎血尿的治療，王師認為風(fēng)熱之邪循絡(luò)而下，灼傷腎絡(luò)，血溢絡(luò)外而發(fā)為血尿，故風(fēng)熱之邪是血尿產(chǎn)生的主因，創(chuàng)立僵蠶四草湯以疏風(fēng)清熱涼血以減少尿中紅細胞數(shù)，起到較好的治療作用。王師的祛風(fēng)除濕方和僵蠶四草湯都用到了僵蠶、蟬蛻兩味藥，現(xiàn)代藥理研究，僵蠶提取液有明顯的抗凝、抗血栓、改善微循環(huán)的作用[9]，蟬蛻具有抗炎、抗氧化、免疫抑制及抗過敏作用[10]?？傊瑢τ诼阅I炎蛋白尿及血尿的治療，王師擅長從風(fēng)論治，對蛋白尿側(cè)重于祛風(fēng)除濕，對血尿的治療善于疏風(fēng)清熱，且注意隨證加減，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為祛風(fēng)治療具有抗炎、抗過敏、抗變態(tài)反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)的作用，王師正由于針對慢性腎炎的主要病機進行治療，從而達到了顯著的療效。

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