李韻宜

【摘 要】隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活水平日漸提高，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展成為了人們關(guān)注的重點(diǎn)。與此同時(shí)，政府進(jìn)行了一系列的醫(yī)療改革措施，其中部分取得了成效，但仍然存在著令人憂心的問題。本文將從中國(guó)醫(yī)療體制改革現(xiàn)狀談起，分析目前改革中仍存在的問題，并提出相應(yīng)的解決策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療體制改革；政府管理；市場(chǎng)化；醫(yī)療保障體系

伴隨著全面建成小康社會(huì)目標(biāo)的推進(jìn)，新醫(yī)改進(jìn)行也有8個(gè)年頭了，新醫(yī)改對(duì)于全面加強(qiáng)公共服務(wù)體系的建設(shè)，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，加快建設(shè)醫(yī)療保障體系，建立健全藥品供應(yīng)保障體系等諸多方面提出了較高的要求。雖然在醫(yī)保以及醫(yī)療技術(shù)等方面取得了較大進(jìn)展，但是對(duì)于處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系，醫(yī)療資源配置以及醫(yī)療監(jiān)管等諸多方面仍存在問題。

一、中國(guó)醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀

醫(yī)療體制是我國(guó)社會(huì)保障制度中重要的組成部分，同時(shí)也是我國(guó)治理體系成熟的標(biāo)志。目前，我國(guó)醫(yī)療體制已走過(guò)4個(gè)歷史階段：1985-1992年醫(yī)改的開端，20世紀(jì)七八十年代，醫(yī)療改革拉開序幕，政府簡(jiǎn)政放權(quán)，提高醫(yī)療事業(yè)的自主性，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)手段的調(diào)控。接著是1992-2000年的醫(yī)療市場(chǎng)化改革的興起，1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，中國(guó)醫(yī)療體制改革走向市場(chǎng)化，明確低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合的路線。第三階段是2000-2005年的產(chǎn)權(quán)改革，此階段市場(chǎng)化的弊端逐漸顯現(xiàn)。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是這個(gè)階段最明顯的特征，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩大部分。第四階段是2005年至今的“新醫(yī)改”階段，此階段中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架被提出來(lái)，包含公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障等4個(gè)體系。

目前，中國(guó)醫(yī)療體制改革經(jīng)過(guò)不斷的進(jìn)步和完善，已初步取得成效。2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)?，F(xiàn)今，我國(guó)基本上建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)2013年《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）的數(shù)據(jù)顯示，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償受益人次逐年上升，2012年已經(jīng)達(dá)到17.45億人。患者看病的壓力有所減輕，享受醫(yī)保的人明顯增多。全國(guó)農(nóng)村參加新農(nóng)合農(nóng)民達(dá)到8.33億，參合率達(dá)94%以上。全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過(guò)4億，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋超過(guò)12億的城鄉(xiāng)居民。但改革過(guò)程中，還存在著眾多問題。如醫(yī)療保障體系不健全、醫(yī)院的公益性減弱和政府監(jiān)管不力的個(gè)問題。

二、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制改革中的問題

1.醫(yī)療保障體系不健全

經(jīng)過(guò)多年的努力，我國(guó)在醫(yī)療保障制度方面已經(jīng)取得了一定的成效，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，但是在保障的力度、公平性以及保障的范圍等三個(gè)方面仍存在問題。

（1）醫(yī)療保障的力度不夠大。在城鎮(zhèn)醫(yī)?；蚴切罗r(nóng)合的保障之下，一人患病使得全家致貧的案例仍然時(shí)有發(fā)生。

（2）醫(yī)療保障體系的公平性問題，我國(guó)城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的保障待遇差距較大。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)。此外，因經(jīng)濟(jì)水平的差異，我國(guó)西部等地區(qū)與東部發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保待遇差距較大。

（3）醫(yī)療保障的范圍不夠廣，主要體現(xiàn)在保障對(duì)象和保障的類型兩個(gè)方面。在全民醫(yī)保的體系下，仍有少部分弱勢(shì)群體沒有納入其中，例如：下崗的職工，社會(huì)低保人員等。再者，醫(yī)保覆蓋的是住院治療，而對(duì)于多發(fā)性疾病和普通疾病關(guān)注較少。醫(yī)療保障體制的不健全導(dǎo)致一些收入較低的弱勢(shì)人群在急需先進(jìn)醫(yī)療救治下，難以得到應(yīng)有的醫(yī)療技術(shù)水平支持以及資金保障。對(duì)于建立健全一個(gè)合理規(guī)范的多層次醫(yī)療保障體系，我國(guó)醫(yī)改仍然任重道遠(yuǎn)。

2.醫(yī)療資源配置及基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)的建設(shè)不合理

我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡的問題尤為突出，主要分為兩個(gè)部分：醫(yī)護(hù)人員的分布和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的分布不平衡。我國(guó)農(nóng)村人口占據(jù)全國(guó)人口的70%，但醫(yī)療資源卻只有20%。在城鄉(xiāng)和各個(gè)區(qū)域之間，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地方擁有較高的醫(yī)療救護(hù)水平；而在一些較為貧困的地區(qū)，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)少，醫(yī)護(hù)水平低，醫(yī)護(hù)人員總體素質(zhì)偏低，使得病人甚至得不到最基本的疾病防護(hù)與治理。此外，大小醫(yī)院醫(yī)療資源分配不合理。隨著醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善，經(jīng)濟(jì)水平的提高，民眾看病時(shí)更加青睞“大醫(yī)院”。大型綜合醫(yī)院入院人數(shù)常常趨于飽和甚至超載的現(xiàn)象，而對(duì)于數(shù)量較多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院入院人數(shù)較少。資源分配不合理，大醫(yī)院中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度使用，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基礎(chǔ)醫(yī)療資源閑置。

3.醫(yī)院的公益性減弱

“成本自己承擔(dān)，收益回歸社會(huì)”這是經(jīng)濟(jì)學(xué)上對(duì)于公益性的解釋。我國(guó)公立醫(yī)院受政府扶持，本意是彌補(bǔ)市場(chǎng)盲目逐利的缺陷而舉辦的，從而幫助民眾解決看病難、看病貴等問題。但隨著醫(yī)改市場(chǎng)化進(jìn)程的推進(jìn)，部分公立醫(yī)院逐漸成為自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧的營(yíng)利性企業(yè)，公益性的減弱已經(jīng)成為不爭(zhēng)的事實(shí)。財(cái)政改革使得醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)大都由地方承擔(dān)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡迫使部分地方放權(quán)卸責(zé)，讓醫(yī)院的營(yíng)利性又進(jìn)一步地加深。這導(dǎo)致很多醫(yī)院治病不向“醫(yī)”，而向“利”看齊，“錢不夠不給看病”的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。此外，醫(yī)院公益性的減弱，營(yíng)利性增強(qiáng)也帶來(lái)了一系列的問題，例如：藥價(jià)瘋長(zhǎng)、重復(fù)檢查等等，無(wú)形之中提高了就醫(yī)的成本，而這些矛盾又大多與患者息息相關(guān)，更是醫(yī)患關(guān)系緊張的直接原因。

4.政府管理不到位

我國(guó)醫(yī)療體系的有效運(yùn)行離不開市場(chǎng)的調(diào)控和政府的管理。市場(chǎng)化的運(yùn)行模式有利于提高資源的配置，激發(fā)醫(yī)院自主性從而提高經(jīng)濟(jì)效益。但是一味地市場(chǎng)化，缺乏政府手段，醫(yī)療事業(yè)將失去其應(yīng)有的公益性，同時(shí)缺乏公平的保障。我國(guó)目前醫(yī)療體制改革中，政府與市場(chǎng)的職責(zé)劃分不清，政府自身定位不明確，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)缺乏行之有效的監(jiān)管。如醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范是否執(zhí)行不當(dāng)，醫(yī)療資源配置缺少政府手段全靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)而導(dǎo)致資源浪費(fèi)；醫(yī)院藥品價(jià)格居高不下，醫(yī)藥市場(chǎng)的假藥頻出；醫(yī)院回扣風(fēng)盛行，進(jìn)藥把關(guān)敷衍等等。政府作為醫(yī)療體制改革中的主導(dǎo)者，應(yīng)明確自己的權(quán)力與義務(wù)，維持醫(yī)療市場(chǎng)秩序，加強(qiáng)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問題從而解決問題，而不是當(dāng)問題被曝光后再進(jìn)行反省與調(diào)查。醫(yī)療行業(yè)關(guān)乎每個(gè)人的生命安全與身體健康，安全無(wú)兒戲，必須多層次深入落實(shí)監(jiān)管。endprint

三、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制改革的對(duì)策

1.完善醫(yī)療保障體系

建立健全多層次全方位醫(yī)療保障體系需要政府和社會(huì)有關(guān)單位的共同努力。合理的醫(yī)療保障體系應(yīng)該是針對(duì)患者所在的不同地區(qū)，經(jīng)濟(jì)狀況的差異進(jìn)行的公平性保障。要想從根本上解決因病致貧的現(xiàn)象，首先相關(guān)單位對(duì)于百姓的實(shí)際情況有一份客觀的綜合評(píng)估，從而決定醫(yī)保的報(bào)銷幅度。政府單位對(duì)于較為貧困的地區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)資金的支持力度，對(duì)于處于低保的家庭，偏遠(yuǎn)的地區(qū)的農(nóng)民或是下崗職工，要加大幫扶力度，使迫切需要獲得救助的人獲益，真正達(dá)到社會(huì)醫(yī)保所期待的效果。此外，社會(huì)基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保相結(jié)合可以有效形成一張多層次覆蓋全民的醫(yī)保網(wǎng)，更可以有效緩解政府的資金壓力，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界的力量。

2.強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

基礎(chǔ)醫(yī)療是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系中基礎(chǔ)而又核心的一環(huán)，保障了絕大多數(shù)百姓的切身利益。為了幫助百姓建立對(duì)基層醫(yī)院的信心，政府要從供給端進(jìn)行改革。

（1）要加大對(duì)于社區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，增進(jìn)不同等級(jí)的醫(yī)院之間的學(xué)習(xí)交流。

（2）對(duì)于優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行合理有效的調(diào)配，給予基層人員更多的機(jī)會(huì)和更優(yōu)厚的待遇，使他們?cè)敢庠鶎?，服?wù)百姓。最后，各級(jí)醫(yī)院之間分級(jí)診治，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，形成從基礎(chǔ)處理到聯(lián)合會(huì)診逐層遞進(jìn)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。對(duì)于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的建設(shè)和管理逐步加強(qiáng)，既可以切實(shí)緩解三級(jí)醫(yī)院的看病難，醫(yī)患關(guān)系緊張等熱點(diǎn)問題，又可以對(duì)于百姓的健康有了初步的監(jiān)護(hù)。

3.明確政府和市場(chǎng)職能

明確政府與市場(chǎng)的作用，政府手段保證公平，市場(chǎng)手段提高效率。兩種手段互相協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)醫(yī)療改革的發(fā)展。

（1）政府要保證醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的公平和力度，同時(shí)加大資金投入，確保公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。同時(shí)政府還應(yīng)擔(dān)負(fù)其監(jiān)督管理的職能，督促醫(yī)院要堅(jiān)決承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，面對(duì)重大災(zāi)害承擔(dān)起應(yīng)盡的社會(huì)責(zé)任。

（2）對(duì)于民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)院政府要嚴(yán)格審查把控；對(duì)于不合格的醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)決抵制，嚴(yán)禁其混入正規(guī)的醫(yī)療保障隊(duì)伍中去。此外，對(duì)于依靠收買醫(yī)生的手段要嚴(yán)厲打擊，保障行業(yè)的透明性，讓患者受益。

（3）政府必須針對(duì)醫(yī)護(hù)人員制定合理有效的獎(jiǎng)懲考評(píng)制度，保障醫(yī)生合理的經(jīng)濟(jì)收入，讓醫(yī)生真正有條件為病人著想，使得國(guó)家能夠培養(yǎng)出人才，留得住人才。

（4）我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由公立和私立醫(yī)院組成。在醫(yī)療市場(chǎng)中，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，使得更多的閑置醫(yī)療資源被利用。為患者提供更多的看病機(jī)會(huì)和選擇，同時(shí)醫(yī)療資源能夠優(yōu)化配置，提高效率。

四、總結(jié)

“無(wú)常迅速，生死事大”，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)關(guān)乎每個(gè)人，牽動(dòng)著社會(huì)各界的心。我國(guó)醫(yī)療體制經(jīng)過(guò)20多年的改革，經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨，較之過(guò)去取得了很大幅度的進(jìn)步與提高。由于歷史與中國(guó)客觀國(guó)情，目前的醫(yī)療體制雖然或多或少存在著問題，但是筆者相信，在完成一個(gè)又一個(gè)偉大的目標(biāo)之后，中國(guó)一定能夠妥善地處理這些矛盾，使得人民能夠真正做到病有所醫(yī)，民族身體素質(zhì)穩(wěn)步提高。

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