宋 風(fēng)

(云南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011)

原發(fā)性血小板增生癥(primary thrombocytosis,PT)是骨髓增生性疾病的一種，其特征是出血傾向及血栓形成，伴有脾腫大，常見于40歲以上患者。該病發(fā)病率不高，起病較緩慢，但病程較長，難以根治。若臨床多次檢查發(fā)現(xiàn)無明顯誘因的血小板(PLT)>600×109/L，可診斷為PT，此時應(yīng)及時治療，以預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)[1]。該病的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制尚不清楚，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為毒邪瘀滯、內(nèi)外合邪為其基本病機[2]。

付義教授是中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病學(xué)會委員，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。付教授認(rèn)為PT多由脾腎陽虛、相火不秘所致，臨證采用納氣封髓丹化裁治療收效甚佳?，F(xiàn)將付教授治療原發(fā)性血小板增多癥經(jīng)驗介紹如下。

1 病機分析

中醫(yī)學(xué)無“原發(fā)性血小板增生癥”之病名,根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“血證”“癥積”“虛勞”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：PT病位在髓，與肝、脾、腎密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！痹摬≈饕愿巍⑵?、腎虧虛為內(nèi)因，毒邪傷肝、瘀阻血脈為外因，內(nèi)、外因相互作用而發(fā)癥積。《血證論》曰：“凡血證，總以祛瘀為要，瘀血者，既與好血不相合，又與好血不相能?！闭J(rèn)為瘀血的治療必須以活血化瘀來推陳出新。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中言：“血既妄行，迷失故道，不去蓄，利瘀，則以妄為常，遏以御之？”指出瘀血為患，可變生多種疾病，瘀血實為血毒，活血化瘀實乃下中有補，即“以通為補”也。瘀血既是疾病過程中的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的致病因素。付教授根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗認(rèn)為：PT多屬本虛標(biāo)實之證，脾腎陽虛為本，瘀血阻滯脈絡(luò)為標(biāo)，其中以虛實夾雜多見。付教授臨證治療時以引火歸原、納氣歸腎為主，輔以活血通絡(luò)、散瘀消腫之法，標(biāo)本兼治，常獲良效。

2 益氣溫陽法的臨床運用

諸多醫(yī)家均認(rèn)為陽虛是PT的重要病機，采用益氣溫陽法論治療效確切。高丹等[3]認(rèn)為:PT以素體氣陽虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)，以髓病為本，外邪引動內(nèi)虛，使骨髓化生異常，發(fā)為氣虛血瘀毒邪之證。 孫雪梅[3]認(rèn)為：PT以先天稟賦不足、后天失養(yǎng)為內(nèi)因，基本病機為瘀阻脈絡(luò)；病性虛實夾雜，以血瘀實證為主；治療以祛瘀為主，輔以補虛扶正。賈新顏等[4]認(rèn)為：PT以肝郁、脾虛、腎虧為本，繼而邪毒壅塞于肝，氣血瘀滯，最終形成虛實夾雜、脾腎陽虛的病理狀態(tài)；治療上主張補脾益腎、活血解毒，以調(diào)節(jié)機體陰陽平衡、穩(wěn)定血小板數(shù)值。

3 納氣封髓丹方藥分析

《醫(yī)宗金鑒》有“封髓丹為固精之要藥”的贊語。吳氏臨證將潛陽丹和封髓丹合用，降虛火與溫腎陽同時發(fā)揮作用，使封髓丹的臨床運用得到飛快發(fā)展。納氣封髓丹方中重用砂仁納氣歸腎，達(dá)津液能納五臟六腑之精歸于腎，使腎中之髓自藏；黃柏苦寒堅腎，寒能清肅，使歸腎之氣沉穩(wěn)堅實，相火不致妄動；甘草補土伏火，火得土覆則不易散失，且溝通上下，以土治水，使浮越之陽得以平和；附子補真陽以治本；龜板通陰助陽；肉桂辛甘大熱，能使下元虛衰所致上浮的虛陽回歸故里，加強引火歸元、納氣歸腎之效；補骨脂納五臟六腑之精，細(xì)辛聯(lián)系手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)，使浮越陽氣蓄于腎中。諸藥合用，共奏納氣歸腎、溫水潛陽之效。

4 病案舉隅

患者，女，64歲，2017年1月8日初診。主訴：反復(fù)反酸半年余，再發(fā)加重1個月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)飯后反酸，1個月前癥狀加重，自服奧美拉唑腸溶膠囊和多潘立酮片后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)?；颊咂剿厣眢w健康，無其他系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)癥：飯后反酸，腹脹，每于食用辛辣、油膩食物后癥狀加重，口苦，情緒欠佳，易疲乏，常有烘熱汗出，畏寒肢冷，四肢不溫，納一般，眠差夢多，二便調(diào)，舌淡紅夾青，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)弦、尺沉。體征:血壓130/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏76次/min，雙肺未聞及啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率76次/min，心律齊，無雜音，雙下肢無水腫。血常規(guī)檢查示：PLT 780×109/L。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性血小板增多證；②慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：癥積，辨證為脾腎陽虛、瘀血阻滯。治則：納氣歸腎，活血通絡(luò)。方予納氣封髓丹合吳萸四逆湯加減，處方：附子顆粒入藥同煎15包(45 g)，干姜30 g，吳茱萸15 g，法半夏15 g，艾葉10 g，炒烏梅15 g，川芎15 g，佛手15 g，懷牛膝15 g，骨碎補30 g，龜板先下30 g，炒黃柏10 g，砂仁粒10 g，肉桂10 g，紅景天30 g，生麥芽30 g，炙甘草10 g，三七粉6 g。4劑。每日1劑，水煎服。二診：諸癥明顯減輕，偶有烘熱汗出，自覺膝蓋發(fā)冷，眠差多夢，舌淡暗夾青，苔白膩，脈細(xì)弦、尺沉。血常規(guī)檢查示：PLT 391×109/L。上方加生龍骨20 g(先煎)、生牡蠣20 g(先煎)、桂枝20 g、茯苓20 g、炒白術(shù)20 g，再服5劑。三診：諸癥緩解，時有口苦，自覺腰背部發(fā)冷，情緒欠佳，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)弦、尺沉。血常規(guī)檢查示：PLT 325×109/L。上方懷牛膝增至20 g，附子顆粒增至60 g。繼服5劑，諸癥好轉(zhuǎn)，血常規(guī)檢查提示PLT 280×109/L。后陸續(xù)加減服藥，患者病情平穩(wěn)。

按 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏瀉，食不消化也。”虛勞以五臟虛損為立論依據(jù)，五臟虛損中注重脾腎，治療偏重于甘溫扶陽。脾為后天之本，氣血營衛(wèi)生化之源；腎為先天之本，內(nèi)寄真陰真陽。虛勞病無不關(guān)系到脾、腎，故補脾腎為治病根本。外感六淫、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等導(dǎo)致外邪侵襲機體，發(fā)為血毒，損及肝臟，使血行不暢，瘀血內(nèi)停，內(nèi)外合邪，發(fā)為癥積。潛陽丹和封髓丹均有“納氣歸腎之功”[5-6]，可收斂浮越于上的陽氣，調(diào)和水火，使命門之火重新固藏于腎中，達(dá)到“陰平陽秘”的生理狀態(tài)；肉桂辛熱，能加強納氣歸腎，引火歸元之力；艾葉溫通經(jīng)脈；炒烏梅固護沖任；懷牛膝補益肝腎，活血通經(jīng)；骨碎補補腎活血；紅景天活血化瘀，散瘀消腫。全方祛瘀與納氣同用，共奏活血通經(jīng)、宣散瘀滯、溫水潛陽之效。二診時，患者訴眠差多夢，乃虛陽上擾心神，給予龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽；膝蓋發(fā)冷，考慮為脾陽不足，健運失職而生痰濕，痰飲隨氣升降，停于四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致膝蓋不溫，故合用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲、健脾利濕。三診時，患者腰背發(fā)涼，仍時有口苦，考慮其仍存在陽虛和肝寒的病機，故重用附子以加強補火助陽之力，加大懷牛膝用量以補益肝腎、引火下行。

5 小 結(jié)

原發(fā)性血小板增多癥以出血、血栓形成為主要癥狀，起病緩慢，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。西醫(yī)治療該病以骨髓抑制性藥物或放射核素磷為主，但停藥后常有復(fù)發(fā)，且副作用較大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病病因為先天稟賦不足，加之后天情志抑郁、飲食內(nèi)傷等導(dǎo)致肝脾受損，臟腑失調(diào)，氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，久病傷腎，腎失封藏，則相火妄動，從而發(fā)病。付教授治療PT以納氣歸腎、溫水潛陽為原則，采用補、通、潛3法兼施，首選納氣封髓丹加減，臨證根據(jù)患者血瘀和臟腑虛損的程度加用活血化瘀和補益肝脾藥物，逐漸使患者血小板數(shù)值恢復(fù)到正常范圍，收效頗佳。

[1]王芳,羅莉,黃麗芳,等.原發(fā)性血小板增多癥34例臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2009,15(2):90-92.

[2]高靜.中醫(yī)活血化瘀治療血小板增多癥臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015, 11(8):92-93.

[3]高丹,白玉盛.原發(fā)性血小板增多癥的中醫(yī)藥研究進展[J].新疆中醫(yī)藥,2017, 35(2):82-85.

[4]代興斌,曹兆平,華芳卉.孫雪梅教授治療原發(fā)性血小板增多癥經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016, 36(1):108-110.

[5]王成虎,李群堂.潛陽封髓丹對陽虛虛陽外越的治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017, 33(13):2001-2003.

[6]彭江云,吳洋.吳生元運用潛陽封髓丹的經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2000, 19(3):5-6.