夏歡歡 何燕玲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

孕產(chǎn)期焦慮和抑郁等情緒問題普遍受到大眾的關(guān)注。妊娠期抑郁的發(fā)生率為15%~25%[1]，妊娠期焦慮的發(fā)生率為21%~25%[2]。面對如此情況，促進圍生期精神心理健康勢在必行?；趯υ挟a(chǎn)婦焦慮和抑郁情緒的危險因素及相應(yīng)的干預(yù)效果分析，有效預(yù)防、及時干預(yù)可減少孕產(chǎn)婦焦慮和抑郁的發(fā)生。

1 孕產(chǎn)婦焦慮和抑郁的危險因素

1.1 生物化學(xué)因素

下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）、激素變化、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、酸奶和鈣的攝入量等因素與圍生期抑郁風(fēng)險的增加密切相關(guān)[3]。孕婦的HPA軸在孕期對壓力的應(yīng)激反應(yīng)逐漸減弱，這一改變被認(rèn)為是焦慮和抑郁的強大生物標(biāo)志。其中，孕中期的抑郁癥狀與皮質(zhì)醇的增加顯著相關(guān)。激素變化，如孕期催產(chǎn)素的降低與抑郁癥狀的增加有關(guān)；有抑郁癥病史的孕婦，其孕早期催產(chǎn)素的增高預(yù)測產(chǎn)后6周抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。血清BDNF濃度的降低會增加產(chǎn)前抑郁癥的風(fēng)險[4]。低水平的維生素D會增加圍生期的抑郁風(fēng)險，妊娠早期補充維生素D可改善抑郁癥狀[5]。沒有證據(jù)表明維生素B12和葉酸水平的高低與孕婦的抑郁癥狀有關(guān)[6]。

1.2 精神心理因素

孕產(chǎn)婦的焦慮和抑郁癥狀與神經(jīng)質(zhì)、性格因素、不安全的依戀形式、負(fù)面認(rèn)知模式等心理特征相關(guān)。其中，高神經(jīng)質(zhì)是產(chǎn)前抑郁癥狀的獨立預(yù)測因素。既往有精神異常史，尤其是有焦慮和抑郁病史是孕期焦慮和抑郁的高風(fēng)險因素。孕期焦慮的女性在孕期患抑郁癥的風(fēng)險會增加3倍[7]。某些人格因素會增加孕期心理問題的風(fēng)險，特別是負(fù)面認(rèn)知模式，如悲觀、憤怒、多慮、緊張、低自尊、自我效能降低等。性格外向、開朗、豁達的孕婦心理穩(wěn)定性高，孕期的心理健康狀態(tài)好。

1.3 人口社會學(xué)因素

孕產(chǎn)期出現(xiàn)的焦慮和抑郁情緒與女性兒童期不良經(jīng)歷、年齡、文化水平、工作情況、孕產(chǎn)史、親密伴侶暴力、經(jīng)濟水平等因素有關(guān)。兒童期不良經(jīng)歷和親密伴侶暴力會顯著增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險[8]。年齡偏大、低教育水平與妊娠期焦慮、抑郁密切相關(guān)[9]。失業(yè)女性的產(chǎn)前焦慮和抑郁更為普遍,伴侶失業(yè)也會增加女性妊娠晚期抑郁的風(fēng)險。較差的家庭經(jīng)濟水平也會增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)病風(fēng)險。女性及其婆婆對男嬰的偏好會增加其孕期及產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險[10]，也是家庭不和諧的潛在影響因素。

1.4 生活事件

生活事件所致的急、慢性壓力，包括意外懷孕、風(fēng)險寶寶的出生，均會顯著增加抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險。研究顯示[11]，不孕女性的焦慮[現(xiàn)患比（PR）=2.57，95%CI：2.27~2.90]和抑郁癥狀的發(fā)生率（PR=1.13，95%CI：0.90~1.41）均高于自然懷孕的女性；通過輔助生殖技術(shù)懷孕的女性，其焦慮和抑郁的發(fā)生率均未增加。不良生活行為方式[11]，包括每日吸煙、每周飲酒、體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2、定期體育鍛煉＜2 h/周，其中任意一種均與產(chǎn)前焦慮（PR=1.24，95%CI：1.09~1.40）和抑郁癥狀的出現(xiàn)（PR=1.25，95%CI：1.04~1.49）相關(guān)。而吸煙婦女產(chǎn)后抑郁癥的平均發(fā)病率為3.0%，未吸煙者平均發(fā)病率為 1.3%[比值比（OR）=2.325，95%CI：1.925~2.808，Z=8.76，P<0.0001][12]。

1.5 社會支持

社會支持主要包括情感支持、陪伴支持和信息支持，其中情感支持主要來自丈夫、父母和公婆[13]。Zeng等[14]研究表明，情感支持可預(yù)防產(chǎn)前焦慮和抑郁的發(fā)生，缺乏伴侶支持是孕期焦慮和抑郁的重要危險因素。滿意的婚姻關(guān)系、良好的社會支持均可減輕孕產(chǎn)婦的壓力，改善焦慮和抑郁。僅靠改善伴侶關(guān)系和增加社會支持是完全不夠的，必要時應(yīng)接受專業(yè)治療[15]。

1.6 妊娠分娩相關(guān)危險因素

研究表明[16]，有流產(chǎn)史（OR=8.162，95%CI：1.213~54.914）以及乙肝陽性（OR=8.912，95%CI：1.052~75.498）的孕婦更易出現(xiàn)焦慮；有出血史（OR=7.122，95%CI：1.015~49.984）和尿糖陽性（OR=30.528，95%CI：1.312~710.610）的孕婦更易出現(xiàn)抑郁癥狀。對分娩過程的恐懼、擔(dān)心產(chǎn)后影響性生活、形體改變、對嬰幼兒的護理壓力、生活壓力也會提高產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險。

2 孕產(chǎn)婦焦慮和抑郁情緒的干預(yù)對策

2.1 健康教育

加強產(chǎn)前心理健康教育知識的宣傳，促進孕產(chǎn)婦充分了解妊娠、分娩、哺乳和育嬰等知識，可減少產(chǎn)前焦慮。劉春鳳等[17]的研究表明，對孕婦及其丈夫進行產(chǎn)前宣教，可改善孕婦的產(chǎn)前焦慮和抑郁情緒。此外，人性化的醫(yī)患溝通及健康教育，能夠較好地滿足產(chǎn)婦的心理需求，降低產(chǎn)婦對分娩的恐懼及不必要的擔(dān)心，從而預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

2.2 心身干預(yù)

藥物治療仍然是精神健康醫(yī)療保健系統(tǒng)的首選方法。近年來，行為療法、替代療法逐漸受到關(guān)注。妊娠女性也越來越多地關(guān)注身心之間聯(lián)系的替代療法。認(rèn)知行為療法（CBT）、人際心理治療（IPT）、正念療法等均可改善孕產(chǎn)婦的焦慮和抑郁等情緒問題。CBT是通過改變自身不合理的認(rèn)知以及對人或事的看法與態(tài)度來改變心理問題。一項薈萃分析[18]表明，接受CBT干預(yù)的圍生期女性發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險明顯低于常規(guī)護理的女性[相對危險度（RR）=0.78，95%CI：0.66~0.93]。IPT是圍生期抑郁癥的有效預(yù)防性干預(yù)措施，同時可有效治療圍生期焦慮和抑郁[19]。正念療法包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、辯證行為療法和接納與承諾療法，現(xiàn)已廣泛用于緩解焦慮、抑郁和強迫等情緒心理問題。一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示[20]，基于正念的干預(yù)療法可有效改善圍生期焦慮、抑郁和壓力等問題。此外，自我調(diào)節(jié)對孕產(chǎn)婦焦慮和抑郁情緒的改善也起到一定的作用，如瑜珈、音樂、肌肉放松、按摩等[21]。瑜珈是一種身心練習(xí)，包括體位、呼吸訓(xùn)練和冥想。眾多研究表明[22]，瑜珈可有效改善孕婦的焦慮和抑郁癥狀。越來越多的證據(jù)也表明，定期音樂治療可以改善產(chǎn)前焦慮和抑郁[23]，緩解分娩期間女性的疼痛和焦慮[24]。其他自我調(diào)節(jié)方式，如肌肉放松、按摩等也能夠穩(wěn)定孕婦情緒，消除緊張和壓力，進而改善焦慮、抑郁癥狀。

2.3 綜合精神衛(wèi)生保健模式

產(chǎn)前心理健康問題普遍存在。因此，有必要常規(guī)篩查與評估孕產(chǎn)婦的焦慮和抑郁情緒及其危險因素。對于高危孕婦，可針對性地進行干預(yù)。對癥狀嚴(yán)重者，必要時需轉(zhuǎn)診至?？茩C構(gòu)進行心理咨詢或治療。Byatt等[25]研究表明，盡管抑郁、焦慮癥狀的發(fā)病風(fēng)險很高，但產(chǎn)前住院的高危孕婦中接受治療的人卻很少（5%）；同時，77%的高危孕婦希望每周進行1次心理治療，這也強調(diào)了定期的精神衛(wèi)生支持的重要性。因此，需要采用低資源的方式來解決產(chǎn)前住院孕婦的心理健康需求，有必要將其納入醫(yī)院的常規(guī)護理。

2.4 藥物治療

選擇性5羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）是抗抑郁藥的首選。數(shù)據(jù)顯示[26]，歐洲約有3%，美國約有10%的女性在妊娠期間服用抗抑郁藥，多為SSRIs。圍生期使用抗抑郁藥是否會導(dǎo)致胎兒畸形、產(chǎn)后并發(fā)癥、影響母乳喂養(yǎng)等問題受到了廣泛關(guān)注。舍曲林幾乎不進入母乳中，因此常作為新發(fā)產(chǎn)后抑郁患者的一線治療藥物。帕羅西汀因其孕早期可致胎兒心臟畸形的風(fēng)險而被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)為是妊娠期D類藥物，且并不推薦產(chǎn)后抑郁患者使用該藥。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）起效慢，且在母乳中的濃度較高，不建議產(chǎn)后抑郁者使用。單胺氧化酶抑制劑（MAO）并不常用，主要是由于其與不同藥物或食物的相互反應(yīng)會導(dǎo)致胺類神經(jīng)遞質(zhì)的累積，從而引發(fā)不良反應(yīng)。目前，孕期抗抑郁藥治療尚無統(tǒng)一的藥物使用原則。孕期是否使用精神科藥物必須考慮到母親和嬰兒的治療風(fēng)險和獲益，在選擇治療方案時一定要綜合考慮用藥與否對母嬰的影響。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。

2.5 其他治療方法

對于存在重度抑郁且藥物治療無效的孕婦，可采用電休克療法（ECT）進行干預(yù)[27]。一項系統(tǒng)綜述[28]顯示，平均年齡29歲的169名孕婦在孕期平均接受了9.4次 ECT（2~3 次/周），主要集中在孕中期（14~26 周），其次是孕早期（≤13周），孕早期的有效率為76%。ECT可顯著改善抑郁癥狀，但對認(rèn)知功能有一定程度的損害，其作用機制目前尚不清楚。ECT可能會導(dǎo)致骨折、氣道痙攣、心律失常、血壓波動等不良事件，現(xiàn)逐步被改良電休克療法（MECT）所替代。ECT的抗抑郁效果顯著且耐受性好。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過脈沖磁場改變神經(jīng)系統(tǒng)的電生理活動和遞質(zhì)代謝以提高神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而改善抑郁狀態(tài)，是一種新型無痛、無創(chuàng)的理療技術(shù)。背外側(cè)前額葉皮層接受rTMS可治療抑郁癥，但其作用機制尚不明確。薈萃分析[29]表明，抗抑郁藥聯(lián)合rTMS改善抑郁狀態(tài)的效果優(yōu)于偽刺激，且不良反應(yīng)小。既往研究所使用的rTMS頻率并不一致，其抗抑郁的效果也不盡相同。因此，需要更多的臨床研究進一步明確rTMS的療效。

3 小結(jié)

綜上所述，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮和抑郁等情緒問題與激素變化、性格因素、婚姻關(guān)系、家庭社會支持、年齡、文化水平等多種因素密切相關(guān)，需加強產(chǎn)前健康教育與產(chǎn)后護理，提供良好的家庭社會支持。輕、中度情緒問題的孕婦，可采用產(chǎn)前健康教育、自我調(diào)節(jié)、認(rèn)知行為療法、人際心理療法等；重性抑郁者，可考慮藥物治療；嚴(yán)重抑郁且藥物治療無效者，可采用ECT、rTMS等治療，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。