韓 豪，徐 進(jìn)，鐘文楷，韓 達(dá)

((1.陜西理工大學(xué) 陜西省資源生物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 漢中 723000；2.陜西省鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院，陜西 鎮(zhèn)巴 723600；3.陜西省漢中康源風(fēng)濕病醫(yī)院，陜西 漢中 723000；4.陜西省漢中市中心醫(yī)院 骨科，陜西 漢中 723000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)中醫(yī)稱為“痹證”，《素問(wèn)·痹論》對(duì)RA的定義為：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盧A是風(fēng)、寒、濕邪入侵身體，正氣不足，從而引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，甚至畸形等。

在臨床上，我國(guó)傳統(tǒng)治療RA的方法，主要是通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，而在治療方式上，通常是以內(nèi)服藥為主，外治法為輔，筆者在患病前10 a，采用我國(guó)目前臨床常用的治療方法，以內(nèi)服藥為主，病情一直未得到有效控制。而在近5 a改以中醫(yī)外治法為主，內(nèi)服藥為輔，通過(guò)外治法去除濕邪、寒邪和痰邪等，以內(nèi)服藥調(diào)理腸胃功能和補(bǔ)益正氣，結(jié)果療效顯著，四肢多處變形的關(guān)節(jié)均有不同程度的恢復(fù)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分鈣化的滑膜消失。并且通過(guò)與近百例的病友常年交流，發(fā)現(xiàn)以規(guī)范的外治法為主，以內(nèi)服藥調(diào)理為輔，均取得了較為顯著的療效，其中個(gè)別病情較重或病程較長(zhǎng)的患者達(dá)到了痊愈(兒童RA痊愈率高于成人)。

《理瀹駢文》中有記載:“外治之理,即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！”表明外治與內(nèi)治所依據(jù)的醫(yī)理是一致的,藥物也大同小異,所不同的只是使用方法和給藥途經(jīng)。并且徐靈胎《洄溪醫(yī)案》也曾記載：“大凡營(yíng)衛(wèi)臟腑之病，服藥可至病所，經(jīng)絡(luò)筋節(jié)，俱屬有形。煎丸之力，如太輕則不能攻邪，太重則恐傷其正，必用氣厚力重之藥，敷、拓、熏、蒸之法，深入病所，提邪外出?！碧嵝盐覀儗?duì)于經(jīng)絡(luò)筋節(jié)之病，外治法更能深入病所，祛邪外出。對(duì)于RA患者，尤其是病情較重或病程較長(zhǎng)患者，長(zhǎng)期采用內(nèi)服藥治療，會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致正氣耗傷，其療效往往事倍功半。而中醫(yī)外治法可以使得藥中有效成分，通過(guò)皮膚和關(guān)節(jié)腔等直達(dá)病灶，降低了藥物通過(guò)消化系統(tǒng)給人體內(nèi)臟所帶來(lái)的傷害，且有效利用率較高?，F(xiàn)就類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)外治療法的臨床應(yīng)用研究做如下綜述。

1 中醫(yī)外治療法

1.1 中藥封包法

中藥封包療法是將生姜水、白酒和醋等將藥粉調(diào)為糊狀裝入中藥藥包，加熱后置于患病部位或身體的某一特定位置，如穴位上。尹小華[1]對(duì)四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院的80例RA患者，采用隨機(jī)拋硬幣法分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組采用口服藥物治療加物理治療,有效率為76.90 %。觀察組在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥封包治療進(jìn)行治療，總有效率為91.30 %。而吳雙[2]采用中藥熏蒸療法配合中藥封包治療濕熱痹阻型RA，李志田[3]采用中藥封包配合西藥治療RA，吳丹純等[4]采用扶他林乳膠劑聯(lián)合中藥封包治療RA關(guān)節(jié)，均顯示聯(lián)合中藥封包治療優(yōu)于單一療法。

但目前臨床上多將中藥封包作為短期的輔助療法，往往起改善癥狀的作用，而筆者及部分病友在治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該種療法如果堅(jiān)持3個(gè)～5個(gè)月其療效尤為顯著，尤其是對(duì)于急性期的患者及病情較重、病程較長(zhǎng)的患者，在治療過(guò)程中其變形關(guān)節(jié)均有不同程度的恢復(fù)。

1.2 針灸療法

《醫(yī)學(xué)入門》指出：凡病“藥之不及，針之不到，必須灸之”。漢代張仲景《傷寒論》更明確提出了“陽(yáng)證宜針、陰證宜灸”，因此針灸療法在RA的治療中多采用溫針灸、艾灸(雷火灸、隔物灸、火龍灸)和電針等，劉維等[5]對(duì)針灸療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的83篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針灸療法選穴原則大體分為4種:整體選穴、局部選穴、整體與局部結(jié)合選穴及辨證選穴。但臨床選穴時(shí)多局部和整體相結(jié)合，其中手足陽(yáng)經(jīng)穴位占重要地位，而陽(yáng)陵泉在穴位統(tǒng)計(jì)中使用頻次最多。

溫針療法是將針刺與艾灸相結(jié)合，艾絨燃燒的熱力通過(guò)針體傳入體內(nèi)，從而同時(shí)發(fā)揮針和灸的作用，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、祛濕散寒的目的。全宣玟[6]采用溫針灸治療寒濕阻絡(luò)型RA，結(jié)果表明，溫針灸治療比單純針灸治療更有效減少患者疼痛、腫脹和患者晨僵時(shí)間，但類風(fēng)濕因子(RF)和血沉(ESR)差異不顯著。此外，還有許多醫(yī)家、研究者對(duì)于溫針療法進(jìn)行臨床研究并取得了較好的療效[7～9]。

徐萍等[10]將92例活動(dòng)期RA在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，分為陽(yáng)明經(jīng)穴電針組和陽(yáng)明經(jīng)穴對(duì)照組(單純針刺組)，治療30 d 后，分別評(píng)價(jià)了患者的癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，研究表明，電針組的療效明顯優(yōu)于單純針刺組。

艾灸可分為普通艾灸、隔物灸和雷火灸等。對(duì)于RA患者隔物灸主要采用生姜和附子餅，通過(guò)艾條或艾炷灸穴位，王偉明等[11]采用隔物灸治療RA，隔姜艾灸組總有效率為93.75 %，隔附子餅艾灸組總有效率93.33 %，隔附子餅微煙灸組總有效率81.25 %。對(duì)血紅蛋白和ESR兩項(xiàng)指標(biāo)，隔姜艾灸組也好于其他兩組。而阮崇潔等[12]的研究結(jié)果也表明，長(zhǎng)期堅(jiān)持采用隔物灸的療效優(yōu)于來(lái)氟米特單一治療。

雷火灸與普通艾灸比，雷火灸的組方多于普通艾灸，且具有火力猛、藥力峻及迅速祛邪的特點(diǎn)。對(duì)于痰瘀痹阻型和寒濕痹阻型RA，具有除濕去寒、化痰散瘀、祛風(fēng)除痹作用，痰去則腫消，瘀散則痛除，故而對(duì)RA腫痛患者的癥狀療效較好[13～15]。

綜上所述，不同的針灸療法對(duì)RA的治療均有效果，其中溫灸療法和隔物灸在RA臨床治療中的應(yīng)用較為廣泛，患者接受度較高。因此對(duì)于穩(wěn)定期患者建議以適合自己的針灸療法為主要外治法長(zhǎng)期使用。

1.3 拔罐法

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“風(fēng)寒邪氣隨氣水出?！边\(yùn)用拔罐作用于雙側(cè)腎俞、脾俞、肝俞、肺俞，可祛風(fēng)除濕、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益肝腎等作用。Liu等[16]將110例RA隨機(jī)分為針刺拔罐發(fā)泡療法組和針刺拔罐不發(fā)泡組，1 d 1次，治療30 d后，針刺拔罐發(fā)泡療法總有效率96.36 %，針刺拔罐不發(fā)泡法組的總有效率69.09 %。在RA患者治療中拔罐法多與針灸療法、中藥熏蒸法和推拿等中藥外治法配合使用[17～19]。

1.4 中藥熏蒸法

中藥熏蒸具有熱療和藥療的特點(diǎn)，中藥煎液趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗以達(dá)“開(kāi)鬼門”、通腠理、帶動(dòng)體內(nèi)邪氣隨汗而出、化氣而解、起到內(nèi)病外治的功效。江星等[20]將40例寒濕痹阻型RA隨機(jī)分為兩組，治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，采用中藥熏蒸法，熏蒸手關(guān)節(jié)，每日1次，每次15 min。3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸法具有改善局部癥狀的效果。中藥熏蒸療法在臨床上多與其他中醫(yī)外治法和物理療法配合使用[21～24]。

1.5 推拿和貼敷法

魏愛(ài)泉[25]以穴位為點(diǎn)、經(jīng)絡(luò)為線、局部為面的點(diǎn)線面結(jié)合治療RA。手法以點(diǎn)法為始，以疏通整條經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣為主,次以揉、按、捏法為輔加強(qiáng)經(jīng)與經(jīng)、穴與穴之間的疏通；而擦法以面為主,以調(diào)節(jié)整個(gè)患部的氣血流通,有步驟、有先后地進(jìn)行系統(tǒng)治療。可恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能,并可延緩或控制病情的發(fā)展。

此外中藥穴位敷貼在RA的治療中也占有重要地位，《素問(wèn)》中就有“病在外者貼敷局部，病在內(nèi)者貼敷要穴”“外治佐內(nèi)治”的思想。劉婷等[26]對(duì)門診100例RA患者使用祛痹通絡(luò)膏和生姜汁糊狀膏，于每年春、秋分分別三次貼敷治，并連續(xù)治療3 a，貼于大椎、雙側(cè)外關(guān)、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)足三里，觀察臨床癥狀以及不良反應(yīng)。結(jié)果：治愈17例，有效75例，無(wú)效8例，總有效率92.00 %，且治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。表明中藥穴位敷貼能顯著改善RA的癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

而筆者通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院和漢中康源風(fēng)濕病醫(yī)院患者隨訪及自身經(jīng)歷，也發(fā)現(xiàn)推拿及穴位貼敷能明顯改善RA患者的癥狀。在臨床實(shí)踐中采用按摩手法定期按摩足太陰脾經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)，能達(dá)到健脾祛濕的目的，同時(shí)按摩腳底涌泉穴后，貼敷足療帖8 h以上，患者關(guān)節(jié)腫脹程度和晨僵均會(huì)緩解。文獻(xiàn)中也有關(guān)于涌泉穴在RA中的應(yīng)用[27]。

1.6 蜂針療法

《內(nèi)經(jīng)》中有“蜂鰲有毒可療痙”的記載。蜂針療法是通過(guò)蜂毒與蜂贅，對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴及全身的刺激達(dá)到“以毒攻毒”的效應(yīng)。蜂針療法治療RA的臨床研究報(bào)道較多[28～31],如能控制過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)部分寒濕痹阻型RA有顯著療效，且毒副作用較小,但目前蜂針療法缺乏規(guī)范診療方案，部分患者會(huì)有過(guò)敏反應(yīng)，且患者接受度低。

2 小 結(jié)

從上述文獻(xiàn)和筆者的親身體驗(yàn)得知，中醫(yī)外治療法治療RA，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特色優(yōu)勢(shì)，毒副作用較小，長(zhǎng)期規(guī)范堅(jiān)持使用療效顯著。尤其是病情較重或病程較長(zhǎng)的患者的治療中顯得尤為重要。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較為嚴(yán)重以及關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的患者內(nèi)服藥雖然能緩解整體癥狀，但是起效速度較慢，且患者長(zhǎng)期服藥易損傷脾胃，加重肝腎負(fù)擔(dān)。而外治法是通過(guò)皮膚吸收藥物，直達(dá)病灶，加強(qiáng)局部的活血化瘀止痛，能快速緩解患者的痛苦。

外治法與內(nèi)治法相同，在用藥時(shí)，活動(dòng)期建議重視清熱祛濕，采用中藥封包療法為主，中藥熏蒸法為輔，排除體內(nèi)的濕邪和痰邪，療程應(yīng)不少于3個(gè)月；穩(wěn)定期應(yīng)以合適的針灸療法為主，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，長(zhǎng)期堅(jiān)持使用；其余中醫(yī)外治配合這兩種療法使用。日常護(hù)理時(shí)，定期按摩足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、涌泉穴及受累關(guān)節(jié)，調(diào)理臟腑功能和關(guān)節(jié)功能。盡量避免生冷食物，受涼和接觸涼水，以防影響中醫(yī)外治法療效。

作者簡(jiǎn)介：

韓 豪(1983-)，女，2012年畢業(yè)于陜西理工大學(xué)植物學(xué)專業(yè)，碩士學(xué)歷，講師?，F(xiàn)在陜西理工大學(xué)陜西省資源生物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室工作。研究方向：藥物分析及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物的研究。