肖玲輝 扈曉宇 高娜

耳鳴是指無(wú)外界聲源刺激,而耳內(nèi)主觀上有聲音感覺(jué)為主要特征的病證[1],可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。耳鳴是一種病因復(fù)雜的臨床常見(jiàn)病,可單獨(dú)出現(xiàn),亦可伴見(jiàn)他病,通常伴有煩躁、失眠、注意力不集中,嚴(yán)重者可影響患者的生活或工作,降低患者生活質(zhì)量,人群中耳鳴發(fā)生率為13%～18%[2]。筆者從多年的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到耳鳴的發(fā)生發(fā)展和肝關(guān)系密切,正如《類證治裁》云：“肝膽乃風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,其性主動(dòng),主升,或由身心過(guò)動(dòng),或由情志郁勃……以至目昏耳鳴”,耳鳴多責(zé)之于肝。而臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)耳鳴在各種原因引起的病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝炎等慢性肝病患者中發(fā)生率較高,耳的功能正常與否與肝關(guān)系密切。筆者在臨床中從肝論治耳鳴,辨病與辨證相結(jié)合,取得較好療效?，F(xiàn)將臨床中從肝辨證論治耳鳴的心得體會(huì)介紹如下：

1 從肝論治耳鳴的理論探討

1.1 肝主疏泄,調(diào)暢耳竅氣機(jī)

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“氣逆則頭痛、耳聾不聰”,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》又云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”。肝者,將軍之官,主升發(fā)疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運(yùn)行,若氣機(jī)調(diào)暢,疏泄適度,氣血和調(diào),則清陽(yáng)得升,清竅得養(yǎng)。若肝的疏泄功能失調(diào),肝失條達(dá),或情志抑郁,肝氣不舒,氣機(jī)郁結(jié),或暴怒傷肝,氣郁化火,升發(fā)太過(guò),則氣機(jī)逆亂,隨經(jīng)絡(luò)上擾清竅入耳,清竅壅塞,則可致耳鳴、耳聾。同時(shí)若肝郁化火,郁火日久,易灼傷陰液,致耳失濡養(yǎng),則進(jìn)一步加重耳鳴、耳聾。

1.2 肝主藏血,耳受血而能聽(tīng)

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝病者……虛則目無(wú)所見(jiàn),耳無(wú)所聞”。肝藏血,通過(guò)肝的疏泄功能保持血液通暢運(yùn)行,其藏血的功能保障各臟腑器官功能的正常發(fā)揮,肝能夠調(diào)節(jié)入耳的血量,耳受血而能聽(tīng)。只有肝藏血的功能正常,血液才能正常輸布,肝血充足才能上榮濡養(yǎng)清竅,則聽(tīng)覺(jué)正常。耳主聽(tīng)覺(jué)的功能需要肝血的濡養(yǎng)和肝氣條達(dá),若肝血虧虛,耳受血不足,耳竅失養(yǎng),則出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)失聰,耳鳴眩暈等癥。

1.3 膽經(jīng)循耳,肝借膽脈通于耳

《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“膽足少陽(yáng)之脈,……其支者,從耳后入耳中,出走耳前至目銳眥后”。足少陽(yáng)膽經(jīng)循耳,肝膽互為表里,足厥陰肝經(jīng)上巔頂借膽經(jīng)亦通于耳?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》又云：“厥陰與少陽(yáng)氣逆,則頭痛,耳聾不聰”,在臨床上,肝膽氣逆常易循經(jīng)上逆累及耳竅?！端貑?wèn)·熱論》云：“傷寒……少陽(yáng)受之……其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾”,肝膽氣機(jī)不暢或感受外邪,可通過(guò)膽經(jīng)上擾于耳致耳鳴、耳聾。在臨床耳病實(shí)證中,肝膽功能失調(diào)是最常見(jiàn)、最重要的致病因素之一,故有“耳病實(shí)則肝膽”、“肝膽為實(shí)證耳病之源”之說(shuō)[3]。

1.4 腎開(kāi)竅于耳,主髓藏精,肝腎同源,精血互生

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“腎主耳……在竅為耳”,《證治準(zhǔn)繩·雜病·耳》云：“氣通乎耳……腎氣充足,則耳聞而聰”。腎有主宰耳的生理發(fā)育及生理活動(dòng)的作用。腎輸送五臟精氣,腎精充足,上濡耳竅,則聽(tīng)覺(jué)敏捷。肝與腎密切相關(guān),肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血互生,肝血須依賴腎精的滋養(yǎng)生化,腎精又須肝血化精不斷地補(bǔ)充。如果肝血不足,則腎精生化無(wú)源,髓海空虛,耳竅失養(yǎng),則發(fā)耳鳴。若肝陽(yáng)上亢,消爍陰精,亦會(huì)出現(xiàn)腎精損耗,髓海虧空,導(dǎo)致耳鳴。

2 耳鳴從肝論治的中醫(yī)辨證要點(diǎn)

《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·治法匯》云：“耳鳴、耳聾,需分新舊虛實(shí)”,明趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》亦提出：“耳鳴以手按之而不鳴或少減者,虛也；手按之而愈鳴者,實(shí)也”。筆者根據(jù)患者的耳鳴特點(diǎn)及全身癥狀,結(jié)合舌脈,將耳鳴分為實(shí)證和虛證,可較好的總結(jié)概括出耳鳴的病程發(fā)展特點(diǎn),并體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思想。

2.1 實(shí)證耳鳴

實(shí)證耳鳴多為肝火、外邪、瘀血等所致,實(shí)邪蒙蔽清竅,耳竅功能失常而致耳鳴。根據(jù)病因不同可分為肝火上炎、肝氣郁結(jié)和肝膽濕熱三個(gè)證型。

2.1.1肝火上炎,耳竅失和

此證多因患者素體陽(yáng)盛、郁怒傷肝、肝火上亢,或感受熱邪,火性炎上,導(dǎo)致陽(yáng)熱亢于上,肝火循經(jīng)上炎,上擾清竅,耳竅失和而致耳鳴?！额愖C治裁·卷六》云：“有肝膽火升,常聞蟬鳴者”,《雜病源流犀燭·卷二十三》又云：“肝膽火盛,耳內(nèi)蟬鳴,漸至耳聾”。此證型耳鳴多于惱怒后加重,或如聞風(fēng)雷聲,或如聞潮聲,多兼有耳脹耳痛、流膿,同時(shí)多伴有頭脹痛、面紅耳赤、眩暈、口苦咽干、心煩、夜寐不安、煩躁不寧、小便黃、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈弦數(shù)有力等。治療以平肝伐木、清肝瀉火為法,可予龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草15g、梔子15g、黃芩15g、澤瀉15g、車前子15g、柴胡15g、生地15g、當(dāng)歸15g、白芍15g。在臨床運(yùn)用中,需針對(duì)肝為風(fēng)木之臟,主疏泄、喜條達(dá)、體陰而用陽(yáng)的生理病理特點(diǎn),結(jié)合患者肝火產(chǎn)生的原因加減配伍用藥。因肝郁化火者宜在清肝瀉火基礎(chǔ)上配伍疏肝解郁、辛散調(diào)暢氣機(jī)之品,并在清肝火的同時(shí)配伍養(yǎng)陰柔肝之品以免傷肝陰。

2.1.2肝氣郁結(jié),瘀阻耳竅

肝主疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運(yùn)行。若肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,氣郁血滯,脈絡(luò)之血?jiǎng)t不能上榮清竅而出現(xiàn)耳鳴?！毒霸廊珪ぞ矶摺ざ≡戳鳌吩疲骸岸@者,總氣閉不通耳”。此證型耳鳴可隨情緒而變化,平素多見(jiàn)情志不寧、耳部脹悶不適,臨床表現(xiàn)多伴有胸脅或少腹脹痛、走竄不定、情志抑郁、善太息、頭痛或眩暈,口干口苦、夜寐欠佳、舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn),脈弦細(xì)澀等。治療以疏肝理氣、化瘀通竅為法,可予柴胡疏肝散加減。方用柴胡15g、陳皮15g、川芎15g、香附15g、枳殼15g、芍藥15g、丹皮15g、甘草3g。在臨床運(yùn)用中,因此類耳鳴患者常伴有情緒不寧、夜寐不佳的癥狀,可配伍解郁寧神之品,如郁金、合歡皮、遠(yuǎn)志等。

2.1.3肝膽濕熱,蘊(yùn)結(jié)耳竅

患者感受濕熱之邪或長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味生濕助熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽,肝的疏泄功能失常,肝氣失于條達(dá),肝膽濕熱循經(jīng)上行,上逆于耳竅而發(fā)病,出現(xiàn)耳鳴耳聾。此證型耳鳴可兼見(jiàn)耳痛,甚者可見(jiàn)耳內(nèi)流膿,臨床表現(xiàn)多伴有脅肋脹痛、灼熱、口苦泛惡、納差、腹脹、小便短赤或黃,大黃干結(jié)或粘滯,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。治法以清熱利濕、清肝利膽為主。此證宜根據(jù)濕熱孰輕孰重分別論治。若口干口苦明顯、大便干結(jié)、舌紅苔黃而干者為熱重于濕,可予龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草15g、梔子15g、黃芩15g、澤瀉15g、車前子15g、柴胡15g、生地15g、當(dāng)歸15g。若口渴不飲,大便粘滯,苔黃膩者為濕重于熱,可與茵陳五苓散加減。方用茯苓15g、澤瀉15g、豬苓15g、白術(shù)15g、梔子15g。

2.2 虛證耳鳴

虛證耳鳴是由于臟腑虛損,清竅失于濡養(yǎng)或腎精耗損,水不涵木,肝陽(yáng)上亢,上擾清竅所致,臨床主要見(jiàn)于肝血不足及陰虛陽(yáng)亢兩證。

2.2.1肝血不足、耳竅失養(yǎng)

肝主藏血,有調(diào)節(jié)全身血量的作用,肝氣條達(dá),肝藏血的功能正常,氣血運(yùn)行通暢,血液才能正常輸布,上榮于耳竅,使其發(fā)揮正常功能,若肝血不足,血液不能上榮,則清竅失養(yǎng)而致耳鳴。此證型耳鳴多鳴聲低微,或如蟬鳴,多于疲勞后加重。臨床表現(xiàn)多伴有面色少華、眩暈乏力、兩目干澀、脅肋隱痛、失眠多夢(mèng)、爪甲不榮、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細(xì)弱等。治法以柔肝養(yǎng)血,活血通竅為主?？捎杷奈餃訙p,方用當(dāng)歸15g、川芎15g、熟地15g、白芍15g、桑椹15g、女貞子15g、黃精15g、雞血藤15g。

2.2.2陰虛陽(yáng)亢、上擾清竅

葉天士云：“肝血腎液內(nèi)枯,陽(yáng)擾風(fēng)旋乘竅”?；蚓貌◇w虛、或思慮過(guò)度、或房事不節(jié)等致腎精耗損,髓海

空虛,耳竅失于濡養(yǎng),則致耳鳴。同時(shí),由于腎精不足,不能滋養(yǎng)肝木,出現(xiàn)肝陰不足,陰虛則陽(yáng)偏亢,肝陽(yáng)上亢,上擾清竅,出現(xiàn)耳鳴。此證耳鳴以肝腎不足,髓?？仗摓橹?其耳鳴如蟬叫,多伴眩暈、腰膝酸軟、口燥咽干、虛煩、夜寐多夢(mèng)或失眠,舌紅苔少,脈弦細(xì)數(shù)等,治宜補(bǔ)益肝腎,平肝熄風(fēng)?？捎杼炻殂^藤飲加減,方用天麻15g、鉤藤15g、石決明15g、杜仲15g、牛膝15g、桑寄生15g、山萸肉15g、桑椹15g、梔子15g、黃芩10g、茯神15g、夜交藤15g。

3 典型病例

王某,男,51歲,2015年2月26日初診。主訴：持續(xù)兩側(cè)耳鳴1月。既往20年慢性乙型肝炎病史,平素急躁易怒,就診前2天曾與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)?，F(xiàn)兩耳嗡嗡作響、右脅脹痛、口苦、心煩、夜寐不安、小便黃、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)。四診合參,本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)耳鳴范疇,證屬肝火上炎,耳竅失和證。治以清肝瀉火、理氣通竅為法,予龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草15g、梔子15g、黃芩15g、澤瀉15g、車前子15g、柴胡15g、生地15g、當(dāng)歸15g、白芍15、香附15g、延胡索15g、石菖蒲15g,每日1劑,水煎服,7劑。2015年3月9日二診,患者述兩耳仍有耳鳴,但耳鳴癥狀較前減輕,口苦、心煩癥狀基本消失,右脅脹痛、夜寐不安癥狀緩解,小便黃、大便可、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)。效不更方,仍以清肝瀉火、理氣通竅為法,上方減梔子,加合歡皮15g,每日1劑,7劑。2015年3月18日三診,患者述耳鳴癥狀較前明顯減,偶有口苦及右脅脹痛,夜寐欠佳,小便黃,大便調(diào),舌質(zhì)稍紅,苔薄黃,脈弦。治則不變,上方去龍膽草,加酸棗仁15g,石斛15g,每日1劑,7劑,2015年3月26日四診,患者耳鳴癥狀消失,未訴其他不適,另予上方5劑鞏固療效。3月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者平素急躁易怒,兩耳嗡嗡作響,且臨床癥狀右脅脹痛、口苦、心煩、夜寐不安、小便黃、大便干結(jié),結(jié)合舌脈,為實(shí)證,辨證為肝火上炎,耳竅失和證?；颊咭蚋位鹕戏?蒙蔽清竅而致耳鳴。方用龍膽瀉肝湯為主方隨癥加減以清肝瀉火、理氣通竅,配伍生地、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰之品,瀉火而不傷陰,辨證及選方準(zhǔn)確,服藥一月后,患者癥狀基本消失,未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,耳鳴、耳聾、聽(tīng)力下降是由于耳內(nèi)微循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致,或顱內(nèi)占位性病變等[4]。中醫(yī)古籍稱耳鳴為“聊啾”、“顱鳴”、“苦鳴”、“蟬鳴”等。耳鳴是整體反應(yīng)于耳的癥狀,所以應(yīng)辨證論治,從整體出發(fā),方能取得較好療效。肝與耳關(guān)系密切,筆者根據(jù)中醫(yī)理論,結(jié)合耳鳴的病因病機(jī),通過(guò)從肝著手辨證論治耳鳴取得較好療效。臨床實(shí)踐中,耳鳴的治療需分虛實(shí),實(shí)證以清肝瀉火、疏肝解郁、清熱利濕、活血通竅為主,虛證則以柔肝養(yǎng)血為主,辨病與辨證論治相結(jié)合,辨證用藥,以達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng),恢復(fù)機(jī)體平衡的目地。在臨床運(yùn)用中,又需根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、兼癥的不同及病情變化,靈活加減用藥,辨病與辨證相結(jié)合,達(dá)到標(biāo)本兼治,通竅開(kāi)閉的目的,體現(xiàn)了中醫(yī)理論特色,獲得較好療效。